ТЕРАПИЯ, ЗДРАВЕЕНЕ..

МОДЕЛЪТ „МИНЕСОТА"

- размишления върху днешното му състояние

Анна Швед

     Неслучайно говорим за „модел", а не „програма Минесота". Защото в основата му лежи не толкова някаква стриктно определена програмна рамка, колкото - преди всичко - една специфична философия, един особен начин на мислене за зависимостта като болест. А оттам съответно се ражда и концепцията на лечението ѝ - но пак разбрана по-скоро като философия и начин на мислене (предопределящ, разбира се, целите, които си поставяме), а не като нерушима структура, програма и задължителен инструментариум. Това е също причината моделът да може да еволюира и да включва все нови елементи (или да акцентира малко по-различни аспекти от „старите" си принципи), което го прави гъвкав и способен да отговаря на променящите се условия и различните нужди на пациентите. С други думи - да не губи актуалността и ефикасността си въпреки десетки години съществуване и големите обществени промени, настъпили през това време, както и промените в самите терапевтични подходи. По начало моделът представлява когнитивно-поведенческа терапия, но се оказва, че без ущърб за същността си може да черпи и от други, съвременни подходи. Но целта ми тук не е да разглеждам теоретичните и методологичните предпоставки на съвременната „Минесота", а по-скоро да споделя някои съществени въпроси, родили се през годините на моята терапевтична работа със зависими пациенти. Тези въпроси донякъде представляват свидетелство за споменатата еволюция, която претърпява моделът „Минесота". На някои от тях успях да намеря свои отговори, които обаче не претендират да бъдат единствено правилни. Те по-скоро бележат някакъв път, отразяват търсения и съмнения. Защото когато работим с други хора, липсата на всякакви съмнения и твърдото убеждение в една и нерушима правота са не толкова доказателство за висок професионализъм, колкото ограничение и преграда между терапевта и пациента. Всеки човек е различен и има право на избор на собствения, различен път. А нашата роля е да го придружаваме и поддържаме по пътя и да му помагаме да го открива.

     Един от най-важните градивни принципи на модел „Минесота" е третирането на алкохолизма като болест, значително различаваща се от другите разстройства или психични болести. Тази болест е първична, защото не е проявление на други разстройства, след отстраняването на които алкохолизмът престава да съществува, както и не произтича от каквато и да било друга болест, тъй като сам по себе си е болест. Но, както всяка друга болест, и той има своите причини - много и различни фактори, които могат да способстват за развитието му (полиетиология). Тази болест е същевременно хронична, тоест от една страна се проявава чрез редуващи се с различна честота периоди на ремисия и рецидиви. От друга страна това означава, че е неизлечима. Определя се и като прогресираща болест, която може да бъде спряна на всеки етап от развитието й, но не е възможно болният да се върне в първоначалното състояние, а при всеки рецидив, даже след дълги години ремисия, болестта продължава да се развива от мястото, където е била задържана, а не отначало. Зависимостта е също потенциално смъртоносна болест, което означава, че нелекувана може да доведе до смърт. Това е една съкратена характеристика, която можем да намерим във всички описания на модела.

     С понятието „болест" са свързани някои трудности в терапевтичния процес. Щом е болест, значи има лечение. Но приемайки, че зависимостта от алкохола е неизлечима болест (в смисъл няма възможност за връщане към контролирано пиене), препоръчваното в рамките на този модел поведение не може да доведе до „излекуване" в точния смисъл на думата, а до задържане развитието на болестта. Това трябва да се разбира по-скоро като помощ за справяне с болестта и помощ за активирането на съществуващите в човек ресурси, правещи възможна промяната на усещанията, преживяванията, реакциите, поведението и т.н. Следователно тя трябва да се възприема повече като грижа или консултиране, отколкото като традиционно разбирано лечение. Това е доста често първото съмнение на пациентите, дошли да се „излекуват" (както и на техните семейства, очакващи това като резултат от терапията), което трябва много внимателно и умело да се обсъди с всеки пациент, така, че да не го обезкуражим и да не му отнемем вярата в смисъла на лечението. Това обаче не е всъщност толкова трудно. По-труден в работата със зависими пациенти се оказва друг аспект на понятието „болест" - щом приемаме, че човек е болен, трябва заедно с това да приемем, че болестта му е възникнала не по негова вина, че болният никога не носи отговорност за това, че е болен. Защото болестта не зависи от волята на болния, от качествата на характера и личността му. Защото не може нито да бъде предизвикана със силата на волята, нито спряна с нея. Когато говорим с пациентите за тези неща „теоретично", за „явлението болест", те по принцип се съгласяват с тази логика. Но когато следва изводът: щом е така, това означава, че вие не сте виновни, че сте алкохолици - започват обикновено бурни протести: „как така, нали никой не ме е карал да пия, сам съм се докарал дотук... " и т.н. Това е разбираемо - най-често зависимите пациенти, когато вече успеят да разчупят механизма на илюзии и отрицание и да видят ясно проблема си (и това, какво са причинили с пиенето си), усещат много силно чувство за вина. Това от една страна е добре, защото означава, че проумяват размера и тежестта на проблема. Но същевременно чувството за вина може да бъде сериозен препъникамък в терапевтичния процес, защото изсмуква енергия, отнема сили и мотивация. Когато човек се мисли за нищожество, му е много по-трудно да намери в себе си сила за промяна, да повярва, че е способен да осъществи тази промяна, че може все още да заживее щастлив и пълноценен живот - защото нали не го заслужава... Да не говорим за това, че трудните емоции автоматично предизвикват у зависимите желание за пиене (по силата на механизма на патологично регулиране на чувствата) и много от тях точно заради това се провалят в началната фаза на терапията.

     В „класическата" терапия в заведенията, работещи по модел „Минесота" в Полша, в началото се отделя доста място за така наречената „деструкция" - работа с цел пациентите да видят и да осъзнаят алкохолната деструкция в различни сфери на своя живот, както и в живота на близките си. Целта тук е именно разоръжаване на механизма на илюзии и отрицание, което е разбира се много нужно и задължително. Но понякога резултатът от тази работа е точно това обезсилващо чувство за вина. Затова тук трябва много внимателно да балансираме с тази „деструкция" и успоредно с нея непременно да се стараем да докарваме до съзнанието на зависимите трудната за тях истина, че болният не е виновен за това, че е болен, че той не носи отговорност за факта, че е болен. Но това не означава втълпяване на безотговорност, защото зависимият, дори ако не е виновен за заболяването си, трябва да поеме своята отговорност - за постъпките си (ако е извършил престъпление, трябва да бъде наказан, ако е наранил някой, трябва да вземе решение да помоли за прошка и по възможност да възмезди и т.н.). Той носи също отговорност за здравеенето си, за това, никога повече да не върши неща, спомените за които сега го карат да се чувства виновен. Но за да тръгне по пътя на трезвеенето, е необходимо да повярва, че е в състояние да промени живота си, че притежава ресурси, които го правят способен на този подвиг. В това няма да повярва човек, който е убеден, че е нищожество.

     В модела „Минесота" от самото начало, а с течението на времето все повече, е важно третирането с необходимото уважение и разбиране на хората, страдащи от зависимостта, и зачитане на личното им достойнство. На пръв поглед изглежда очевидно, но терапевтичната практика ни кара неведнъж да се замислим какво означава „необходимото уважение" в терапевтичната практика? Някои елементи на терапията се въвеждат понякога доста директивно, а „предимството на принципите пред личностите" понякога се превръща в твърде бездушни, ригидни норми, които отблъскват пациентите. Нормите и правилата по начало са много съществена част от терапията, те имат важната задача да започнат и подпомогнат процеса на въвеждане на ред и стабилност в хаотичната действителност на алкохолика (както външна, така и вътрешна - емоционална), учат на систематичност и отговорност. Но не трябва да представляват средство за подчинение и ограничение, а по-скоро да моделират един нов за алкохолика тип свобода, чувството за която се гради върху осъзнаване и приемане на собствените ограничения и принципите на фукциониране на човека в дадени обществени ситуации. Но ако се прилагат (както за съжаление все още се случва) механично, без оглед на личните възможности и дефицити на пациента, без да се положат усилия да му бъде обяснен смисълът им и да се постигне приемане, в много случаи престават да изпълняват терапевтичната си функция. Тогава или събуждат вражда и съпротива, или карат пациентите да ги пренебрегват и заобикалят, като си служат например с лъжа, което прави тяхното участие в терапията илюзорно, а следователно безрезултатно. Например повсеместно съществуващият принцип да не употребяват алкохол по време на терапията. Обикновено неспазването му е повод за автоматично отстраняване на алкохолика от терапията (поне за определено време, минимум един месец) и необходимост да започне отначало след прекъсването. Колко души ще се върнат след този месец (или повече)? За колко от тях има реална заплаха да не доживеят завръщането? И нали алкохолният глад, който ги кара да не издържат понякога, е един от осевите симптоми на тяхната болест? Значи - с отстраняването наказваме болния човек за това, че е болен... Това се отнася главно до амбулаторната работа, тъй като в стационарното лечение в болниците е донякъде по-лесно това правило да се спазва. Но ако един пациент, който между две терапевтични срещи (или при временно освобождаване от болницата) употреби алкохол, е сигурен, че заради това ще бъде отстранен, или просто няма да се върне, или ще излъже, че не е пил. А ние по този начин губим един много важен с оглед на терапевтичната му стойност момент. Защото всъщност всеки епизод, когато човек, който се опитва да прекрати пиенето си (нали затова е дошъл на терапията), не успява и се пропива, е неимоверно ценен материал за по-нататъшната ни работа с него - и с цялата група, защото такъв епизод може да се случи на всеки (и пациентите много добре го осъзнават). Можем заедно да анализираме как се е стигнало до това, какво е попречило на зависимия да запази трезвост, тоест - в кои области трябва занапред да засилим работа, кои дефицити да се опитаме да наваксаме, кои липсващи все още или неправилно рабрани знания да предадем. И да изработим по-надеждни предпазни мерки за следващия път. Такава работа е възможна, само ако участниците в терапията знаят, че могат да си позволят честното признаване на „прегрешенията" си и не се страхуват от наказание. Само тогава според мен можем да говорим за „необходимото уважение и разбиране" на зависимите пациенти. Техните лични граници биват нарушавани и в разни други ситуации - когато се оценяват писмените им работи, когато терапевтите ги карат да разкриват в тях лични проблеми пред групата, дори когато на някой му липсва готовност за това; понякога и когато им се налага да четат пред групата писма от близките си (един от популярните и силни терапевтични инструменти - но изискващ огромна предпазливост и деликатност при използването му)... Затова въпросът за границите в терапевтичния процес и за личното достойнство на всеки пациент е все още много съществен и остава отворен.