АЛКОХОЛИКЪТ Е БОЛЕН ЧОВЕК

Разговор с доктор на медицинските науки Бохдан Т. Воронович,

психиатър, специалист по терапия на зависимостите

     Д-р Воронович е създал и 35 години е управлявал Центъра по терапия на зависимостите към варшавския Институт по психиатрия и неврология. Той е автор на много научни публикации, а също така голям приятел на Анонимните алкохолици. Благодарение на неговото сътрудничество, през 1980 година е възникнала първата във Варшава и четвърта в Полша група АА „Възраждане", която действа до ден днешен. Поместеният тук разговор е отпреди десетина години (Арка № 9, 2008), , но и днес е много актуален. Представя алкхолоната болест според концепцията на модела „Минесота".

снимка: Мая. Рушпел

     Докторе, чух как по време на лекцията Ви един от слушателите попита, дали има разлика между пияница и алкохолик. Отговорихте му кратко: пияницата пие, защото иска, алкохоликът пие, защото е болен. Много хора обаче се съмняват, дали алкохолната болест наистина съществува, или може би е измислена от самите алкохолици, за да оправдават по този начин своето пиене.

     Знанието за алкохолизма в нашето общество е все още твърде малко. Казвам го с болка, защото алкохолната зависимост е болест, за която болният не е виновен, и при това хронична, прогресираща и смъртоносна. Според днешното ниво на знанията не може да бъде излекувана напълно. Така я виждат специалистите от Световната здравна организация. Но по-доброто опознаване на проблема би могло да предотврати много трагедии.

     По какъв начин, щом болестта е незизлечима?

     Тя не може да бъде излекувана веднъж завинаги - в такъв смисъл, че зависимият от алкохол никога няма да си възвърне способността за контролирано пиене, няма да може да пие „нормално". Но болестта може да бъде спряна, а непиещият алкохолик може да води достоен и щастлив живот, както успяват милиони алкохолици по целия свят. Разбира се, както при всяка друга болест, успехът зависи от съответното лечение и от отношението на самия пациент.

     Защо едни хора умеят да пият алкохол само в определени случаи и в малки количества, а други трябва да се напиват и не могат да живеят без алкохол? От какво зависи това?

     Съществуват много дефиниции на алкохолизма. Най-просто казано, синдром на алкохолната зависимост е психическата зависимост, предизвикваща принуда за пиене, а също така и физическата зависимост - всички тези неприятни абстинентни състояния. Периодичното пиенето става главна цел и изтласква на заден план всички други неща и действия. Алкохоликът пие, въпреки че това му причинява все повече и все по-сериозни проблеми в живота. Някои виждат алкохолизма като болест на душата, тялото и ума. Тя най-често докосва чувствителните хора, които не се справят с емоциите си. Моите знания и дългогодишната работа с алкохолици показват, че началото на зависимостта трябва да се търси в ситуациите, в които някой посяга към алкохол, защото той в нещо му помага. Младият човек, който се чувства отчужден в своята среда, по-маловажен и по-лош от другите, един ден открива, че под влияние на алкохола положително се променя. Някъде изчезват неговите комплекси и плахост, лесно общува с други хора, расте фантазията му и красноречивостта. Някой друг пък трудно понася семейните или материални проблеми, а няколко чаши алкохол му дават чувство за свобода и облекчение. Трети не издържа на напрежението в работата, на силната конкуренция и постоянното чувство за заплаха. Стресовете на деня и страхът му отнемат съня, но след едно дълго питие светът става по-малко страшен...

     Моментното облекчение ги откъсва за малко от житейските проблеми. Проблемите обаче остават, трупат се и често стават все по-сложни. След като изтрезнее, човекът се изправя пред тях с още по-голямо напрежение и тревога. За да намали тази тревога, той трябва пак да посегне към чашата. Започва да действа механизмът на „порочния кръг", който често води до зависимост и драматични последици.

     Няма смисъл да гадаем, защо някой пие, да търсим причини във външния свят. Алкохоликът пие само поради една причина: защото е болен, защото е алкохолик, тоест човек, който е станал зависим от определено химическо вещество.

     Искам да подчертая, че напиването не е диагностичен критерий на алкохолната зависимост. Напиват се както алкохолици, така и неалкохолици. Има много алкохолици, които никога не са били пияни. Ежедневното пиене също не е признак на алкохолната болест. Можем лесно да намерим алкохолици, които пият само ведъж или няколко пъти в годината, а после цели седмици или месеци, а дори и години умеят да се въздържат. В САЩ срещнах наскоро алкохолик, който не пие от 63 години.

     Говорихме вече за това, че алкохолизмът е неизлечима болест, завинаги. Но въпреки всичко доста шокиращо звучи, когато наричате алкохолик възрастен човек, който не пие повече от шестдесет години!

     Той е трезвен, именно защото преди много години е решил да спре развитието на алкохолната си болест и през всичките тези години се е грижил за това. Ако сега започне да пие, болестта му ще се „събуди" и той ще се върне към същото или още по-деструктивно пиене, все едно тези трезвени години ги е нямало. Непиещите алкохолици говорят понякога за такива „ваньки-встаньки", като руските играчки - зависими хора, които многократно започват борбата си за трезвеност и многократно се връщат в изходната точка. Участват в поредните терапии, идват в АА и си тръгват оттам, пият и не пият на смяна. Някои все пак успяват да достигнат трайна трезвеност, макар че „по пътя" могат да разрушат организма си. На други няма да им стигне времето, защото болестта прогресира. Те просто ще умрат преждевременно.

     Алкохолизма го наричат много демократична болест - страдат от нея хора от различни социални среди. Но това противоречи на популярното мнение, че алкохоликът е дегенерирал човек от обществените низини.

     С такива стереотипи трудно се спори. И все пак не само медицинското знание, но и всеизвестните факти ги отричат. Проблеми с алкохола са имали великолепни писатели и поети (сред тях някои носители на Нобелова награда). За пребиваването си в центрове за лечение на зависимостите са си признавали световни звезди на театъра и киното. Също и сред полските артисти и други известни лица, обществени авторитети, има такива, които не крият, че са страдали от алкохолен проблем, но са били в състояние да се справят с него.

     От алкохолната болест страдат хора от всички обществени среди. Сред тях има бедни и богати, неграмотни и високо образовани, известни и неизвестни, жени и мъже. Това, че някой става алкохолик, се предопределя от много различни фактори - обществени, биологични, психологични, духовни. Няма еднозначни доказателства, че това е наследствена болест. Със сигурност може да бъде наследена само определена склонност, определен начин на реагиране на организма спрямо алкохол.

     Вашите пациенти, които успяват да запазят трезвеността си, казват, че правите хората алкохолици. Но го казват с най-голямо признание. Досещам се, значи, че не става въпрос за някакво професионално изкривяване?

     Активният алкохолизъм е болест, която разрушава човека и неговото обкръжение, променя човешката личност. Пиещият алкохолик обикновено е майстор на лъжите и манипулациите. А най-трудно му е да признае, дори пред самия себе си, своя алкохолизъм. Пациентите, които идват в нашия център на лечение, по принцип признават, че пият „малко повече" отколкото трябва. Обикновено не смятат, че са алкохолици. Дори ако заради своето пиене са успели вече да загубят здравето си, семейството, човешкото уважение. Според тях „истинският" алкохолик живее в канавката, краде, пие препарати за миене на стъкла... Нашите пациенти - а сред тях има хора, които материално и професионално все още функционират добре, дори много добре - говорят само за „свръхупотреба" на алкохол. И вътре в душата си хранят надеждата, че аз и другите терапевти ще ги научим да пият малко по-малко и по-добре да контролират пиенето.

     По време на лечението самите тези пациенти стигат до извода, че действително страдат от алкохолната болест. Това е много важен момент от живота им, необходим, за да се оттласнат от дъното. В този смисъл - и само в този - аз ги правя алкохолици. И веднага ще кажа, че като лекар, като специалист в областта на зависимостите, съм в много щастливо положение. Моите пациенти, тези, които трезвеят наистина, стават по-добри и много по-здрави хора, отколкото са били преди да станат алкохолици. Кой лекар от другите специализации може да се похвали с нещо такова? Няма други болести, след преминаването на които пациентът да е по-здрав, отколкото преди да се разболее. Често го повтарям на лекциите за лекари или студенти от медицинските факултети.

     Трудно е да надценим вашите заслуги в лечението на алкохолизма. Преди тридесет години, когато сте започвали професионалния си път, нещата май са изглеждали доста безнадеждно.

     Помня себе си като много млад лекар. Завърших специализация по психиатрия и исках да лекувам алкохолици. Чувствах в себе си някаква мисия - алкохолизмът се смяташе за обществено бедствие, а нещастието на самите болни и техните семейства се виждаше на пръв поглед. Работех тогава в един диспансер за алкохолици, където трябваше да уча занаята под ръководството на по-опитни лекари. Пациентите идваха по различни причини. Едни с тежък махмурлук - за медицинска бележка за работата. Други защото ги е накарало семейството или кварталният. Още по-други се чувстваха толкова зле, че действително се нуждаеха от медицинска помощ. Лекарката, която ме въвеждаше в терапията на алкохолици, обясняваше на пациентите колко е вредно пиенето, колко много вреди на черния дроб, сърцето, далака и нервната система. Пациентът получаваше антикол, обещаваше, че няма да пие повече, обещаваше също добросъвестно да дойде за следващата доза - и край на лечението. Така изглеждаше цялата терапия.

     Много години в лечението на алкохолиците в Полша популярен, а често и единствен метод беше „аверсивното лечение". То имаше за цел да се изнуди въздържание, като на пациентите им се подаваше дисулфирам през устата (антикол, антабус) или имплантиран под кожата (есперал, дисулфирам). Приемането на дисулфирам щяло да промени отношението на пациента към алкохола, защото няколко минути след употребата му може да се стигне до допълнително отравяне на организма заради натрупването на отровния ацеталдехид. Симптомите на такова отравяне са между другото почервеняване на лицето, чувство за задушаване, ускорено сърцебиене, повишена тревожност, страх от смъртта. Дисулфирамът се оказа доста токсично вещество, причиняващо много нежелани странични ефекти, като смущения на съзнанието, остри мозъчни кризи, депресивни синдроми, психози, полиневропатия, смущения на потентността, кожни алергии. Отбезязани бяха няколко смъртни случая, които е възможно да са били във връзка с приемането на дисулфирам.

     Аз се числя към тези лекари, които обръщат внимание и на етичните аспекти на употребата на дисулфирам. Той не може да бъде третиран като пълноценно лекарство, тъй като не оказва влияние върху етиопатогенезата на зависимостта, а същевременно създава риск за опасни усложнения у пациента.

     И никога на никой не сте изписвали есперал?

     Само веднъж, много отдавна, през първите месеци на работата ми със зависими. Отстъпих по молба на пациента. Тогава не разбирах много от лечението и постъпих по същия начин като по-старшите ми колеги лекари. Но антикол или есперал не лекуват нищо. Освен това моите наблюдения показват, че болните, които приемат тези вещества, доста поголовно лъжат. Това се нарича „запиване" на антикол или есперал. Имплантирането на есперал често не създава такова ниво на дисулфирам в кръвта, че да настъпи реакция след употребата на алкохол.

     Почти от самото начало на професионалната ми работа осъзнах, че пациентите много бързо се връщат към пиенето. Бързо се оказа, че и моите пациенти също. Когато станах ординатор на Центъра по терапия на зависимостите, се опитвах да лекувам болните съгласно най-добрите ми познания относно алкохолната болест, но резултатите бяха нищожни. Чувствах се доста глупаво. Нали не за това става въпрос - мислех си - лекарят да прави усилия да помогне на болния, а за това, да му помогне.

     Неочакваната подкрепа за решаване на този мой проблем дойде от страна на пациентите. Един от тях успя да не пие известно време. Помолих го да опише какво прави за тази цел - освен редовните ни разговори. Помислих си, че той би могъл да сподели опита си с други мои пациенти. Подготвихме график на срещите, когато изведнъж получих покана от Познан на юбилей на някакво сдружение на въздържателите. Това беше в началото на 1980 година. Отидохме там заедно с пациентите ми. Запознах се с много хора, проведох десетки разговори, участвах в открити сбирки на АА - такива, на които може да дойде всеки, по какъвто и да е повод интересуващ се от алкохолната болест. Разбрах, че в Познан има две групи АА, а третата работи в Бенджин, и че те са възникнали в средата на 70-те години.

     Бях пленен от идеята на АА. Това е общност от хора, които имат един и същ проблем - зависими са от алкохол. Те си помагат взаимно в трезвеенето, споделят сила, опит и надежда. Групите на АА работят по програма за самопомощ, така наречената програма на 12 стъпки и 12 традиции на АА.

     От Познан донесох малко литература на АА, която усърдно снимахме на ксерокс. Малко след това моите пациенти основаха първата във Варшава - и четвърта в Полша - група на АА „Възраждане". Предоставих им зала в Центъра и те се срещаха там веднъж седмично, първо в петък, а после в понеделник от 17.00 часа.

     От години вече нашият ЦТЗ е стационар, където пациентите стоят денонощно. Но тогава все още след 15:00 нямаше жива душа. Няколко пъти се налагаше да стоя на работа до седем вечерта, защото трябваше да отключа вратата на алкохолиците, идващи на сбирка, а после да я заключа. Така се сдобих с безплатен щат на портиер... Но бързо намерих решение. Един ден съобщих, че в портиерната на Института оставям за тях пълномощно за вземане на ключовете, само да не забравят да ги върнат. Другите лекари мислеха, че съм полудял - кой нормален човек може така да се довери на алкохолици, че да ги пусне без никакъв контрол в болнично отделение?! Но аз си знаех своето - един или друг пациент може да ме подведе, но със сигурност не и трезвеещият в АА алкохолик.

     Във водещите центрове по терапия на зависимостите от години се прилага моделът „Минесота". В Полша пръв го въведохте Вие. Каква е същността на този модел?

     Най-кратко казано, това е съчетание на професионална психотерапия с програмата на 12-те стъпки на Анонимните алкохолици. Доколкото е възможно, в терапевтичния процес се включва и семейството на болния. Терапията се основава на усвояване от пациента на знанията за алкохолната болест, така че самият той да може да провери дали е болен или не и да види как алкохолът е повлиял върху неговия живот. Необходима е също реконструкция на личността на пациента и научаване на нови умения и поведения, които да заместят досегашните вредни модели на поведение. Това може да се постигне чрез многомесечна, редовна работа - болнична и пострехабилитационна терапия, участие в сбирки на АА, индивидуално развитие.

     Няма ли някакви по-лесни начини за задържане на алкохолната болест?

     Не съществуват никакви вълшебни лекарства, нито магични начини за оздравяване на алкохолика! Фармакологичните средства не лекуват зависимостта. Те се приемат с цел, да се премахнат усложненията, причинени от интензивната и дълготрайна употреба на алкохол.

     Най-честите усложнения това са: алкохолното отравяне (интоксикация) и алкохолният абстинентен синдром. Той има много форми и симптоми и се появява, когато зависимият човек престане да пие. Най-просто казано, организмът рязко протестира срещу прекъсването на „доставката" на алкохол. Острата форма на абстинентния синдром може да бъде придружена от конвулсивни пристъпи - така наречената алкохолна епилепсия. Най-сериозната форма на този синдром е delirium tremens. В миналото пристъпите на делириум са завършвали със смъртта на всеки пети пациент. Съвременните методи на лечение позволяват да се спаси болшинството от болните - ако навреме попаднат в болница. Болният, измъчван от ужасни халюцинации, конвулсии, болки и треска, без външна помощ може и да се самоубие - например когато грабне нож, за да убие оплитащата се около него змия.

     Детоксикацията на пациента или премахването на абстинентния синдром и други усложнения прави възможно началото на същинското лечение. Тъй като алкохолната болест възниква в резултат на много различни фактори, лечението също трябва да се провежда в много различни сфери. Не е възможно трайното премахване на болестта с помощта на лекарства, хипноза, „кодиране", акупунктура или кратък престой в почивен център, който се рекламира като терапевтичен. Недостатъчните знания на обществото за алкохолизма и лечението му създават лесна възможност за разни мошеници да печелят пари от човешкото нещастие. Загрижените семейства са склонни да платят и последната пара или да потънат в дългове, само и само да осигурят оздравяване на близкия си човек, зависим от алкохол. Това псевдоспециалистите много добре го знаят. Пресата и Интернет са пълни с раклами на „ специализирани" клиники и центрове, които в действителност не отговарят на медицинските стандарди. Като специалисти по лечение на зависимостите се представят хора, предлагащи на пациентите биостимулация, сесии на прераждане, енергетични мостове, сеанси на колективна хипноза и каквото още им хрумне. Лесно е да се прочете за разни такива „изпробвани и ефикасни" методи, опиращи се уж на американския опит. Появяват се и много други абсурдни информации.

     Ще повторя още веднъж: лечението трябва да се провежда в съответно подготвени за тази цел центрове. Сред тях има и частни клиники и кабинети, но преди платеното посещение си струва да проверим дали в дадената клиника наистина работят специалисти. При нас има много държавни здравни заведения, специализиращи се в лечението на алкохолната зависимост. Техните предимства са, че, първо, те лекуват добре, второ, качеството на техните услуги се контролира от Националния здравен фонд, трето, лечението в тях е безплатно. Трябва обаче да осъзнаем, че терапевтичният успех или провал зависи в еднаква степен и от терапевта, и от пациента. Дори най-добрият лекар или психолог не е в състояние да помогне на болния, който не следва неговите напътствия и указания.

     Какво е Вашето мнение за модерните напоследък фармацевтични средства, които би трябвало да намаляват алкохолния глад?

     Използването на акампрозат или налтрексон през последните години е предмет на дискусия между специалистите, които следват биологичния подход към лечението на алкохолната зависимост, и тези, които предпочитат психотерапевтичния подход. Първите виждат в човека един от многото живи организми, реагиращи на определени химични вещества. Вторите наблягат на това, което отличава човека, надарен с интелект и свободна воля.

     Трудно е да се прецени колко съществена роля в тези дискусии играе активността на фармацевтичните фирми, дълбоко заинтересовани от производството на тези средства. Изследванията, които са били проведени в Полша, показват, че прибягването до употребата на средствата, намаляващи алкохолния глад, може да има смисъл в отделни, индивидуални случаи, но трябва да бъде съчетано с психотерапия - защото тя е същинското лечение. Затова е необходима консултация със специалист по терапия на зависимостите. Докато в действителност твърде често срещаме ситуации, когато тези средства се предписват от лекарите, които не са такива специалисти, а в своята частна практика се занимават с детоксикация и премахване на симптомите на абстинентния синдром. Някои психиатри също твърде щедро раздават рецепти, макар че освен общия разговор нямат какво да предложат на пациента.

     Дали и доколко средствата, намаляващи количество на изпивания алкохол, могат да бъдат вредни за пациента? Ако те са единственият прилаган начин за „лечение", със сигурност заради това решаването на алкохолния проблем ще настъпи по-късно. Пациентът периодично ще пие по-малко, а това ще му затвърди убеждението, че е в състояние да контролира пиенето си и няма нужда да прави нищо по въпроса. А това, разбира се, не е вярно. Нужно е комплексно лечение. Има и случаи, когато можем да отстъпим от принципа да се предписват акампрозат или налтрексон само като средства спомагащи психотерапията. Специалистът по терапия на зависимостите може да стигне до оправдания извод, че даденият пациент по определени причини не е в състояние да участва в психотерапевтичната програма и независимо от обстоятелствата ще продължи да пие. Тогава единствената задача на споменатите средства е удължаване живота на болния. Но това е само спомагателно действие и в по-дълъг план никого няма да спаси.

      Както и да е, всички тези средства трябва да се прилагат разумно и внимателно, за да избегнем повторението на ситуацията с есперал, който се използва извън специализираната лечебна система като плашило или най-лесно достъпно „лекарство против алкохолизма".

     Когато някой подозира, че има грип, без задръжки се обръща към интернист. Много по-трудно е на човек да се реши да отиде в център по лечение на зависимостите. Как да разпознаем дали пиенето на алкохол е вече извън контрол, дали се появяват ясни симптоми на зависимостта?

     Те се появяват определено, когато някой редовно си поправя настроението с помощта на алкохол, когато това започва да изтласква другите начини за постигане на удоволствие. Зависимият човек ще съкрати до минимум посещението си в дома на приятелите, където не се сервира алкохол, макар че преди е обичал да прекарва там цели дни. Ще намери нови, „по-общителни" познати или ще започне да прекарва самотни вечери край добре снабденото си домашно барче.

     Заедно с развитието на зависимостта расте хаосът на живота, но зависимият не го забелязва. В правилната преценка на ситуацията го затруднява - или даже я прави невъзможна - характерната за алкохолната зависимост система на отричането, използваща психологични защитни механизми. Алкохоликът постепенно се адаптира към болестта си. Учи се да манипулира хората - за да правят вместо него това, което заради пиенето си не може сам да направи. Организира живота си по такъв начин, че да може да пие и да понася възможно най-малко последици от това. Променя се поведението му, неговата ценностна система, неговите убеждения. Отказва се от всички неща, които пречат на пиенето. Накрая губи способността за рационално планиране, действие и решаване на проблемите. Пиенето става най-важното нещо в живота му.

     На този етап допуска ли алкохоликът мисълта, че има проблем с пиенето?

     Дезорганизацията на живота му нараства и зависимият човек забелязва, че неговото пиене се различава от начина на пиене на други хора. А самото пиене престава да носи облекчение. Това на свой ред принуждава алкохолика да предприеме опити за ограничаване на пиенето и му подхвърля мисли за необходимостта да потърси помощ. Но преди това той се опитва да овладее болестта си с помощта на „силната воля". Обикновено започва с намаляване на темпото на пиене - старае се да пие по-бавно, например една бутилка водка да му стигне за два часа, а не за един. После се опитва да ограничи количеството на изпивания алкохол - например само пет кутийки бира. Планира по-дълги почивки в пиенето. Понякога това му се удава и тогава се гордее със себе си. Търси начини за по-бързо отстраняване на абстинентните симптоми - например започва да си „помага" с лекарства.

     С течение на времето алкохоликът успява да постигне по-дълги периоди на въздържание, но неминуемо рано или късно започва да пие отново. Защото не въвежда никакви съществени промени в живота си, не умее да функционира без „помощта" на веществото, от което е зависим. Стига до кръстопът. Пред него има два пътя. На единия от тях го чака само страдание, болести и преждевременна смърт. Вторият води към живот, но това означава вземане на решение за лечение.

     Моите пациенти са избрали втория път. Много от тях са вече отдавна трезвени, щастливи хора. Много от тях помагат на други алкохолици, които все още страдат - така действа програмата за самопомощ на АА.

     Но не всички са успели?

     Не всички. Говорим за смъртоносна болест, която поглъща много жертви. Хората не са виновни за болестта си. Едни пият алкохол и никога не стават зависими от него, други се пристрастяват много бързо. Разбира се, прекомерното пиене благоприятства за развитието на алкохолизма - тук докосваме сферата на профилактиката на зависимостите. Но въпреки това алкохоликът не е виновен за това, че се е разболял. Отговорен е обаче за това, че не се лекува.

     Един диабетик, който трябва ежедневно да приема инсулин и го прави, се справя с болестта си. С алкохолизма също можем да се справим.