ТЕРАПИЯ, ЗДРАВЕЕНЕ..

МОДЕЛЪТ „МИНЕСОТА"

- размишления върху днешното му състояние

Анна Швед

     Неслучайно говорим за „модел", а не „програма Минесота". Защото в основата му лежи не толкова някаква стриктно определена програмна рамка, колкото - преди всичко - една специфична философия, един особен начин на мислене за зависимостта като болест. А оттам съответно се ражда и концепцията на лечението ѝ - но пак разбрана по-скоро като философия и начин на мислене (предопределящ, разбира се, целите, които си поставяме), а не като нерушима структура, програма и задължителен инструментариум. Това е също причината моделът да може да еволюира и да включва все нови елементи (или да акцентира малко по-различни аспекти от „старите" си принципи), което го прави гъвкав и способен да отговаря на променящите се условия и различните нужди на пациентите. С други думи - да не губи актуалността и ефикасността си въпреки десетки години съществуване и големите обществени промени, настъпили през това време, както и промените в самите терапевтични подходи. По начало моделът представлява когнитивно-поведенческа терапия, но се оказва, че без ущърб за същността си може да черпи и от други, съвременни подходи. Но целта ми тук не е да разглеждам теоретичните и методологичните предпоставки на съвременната „Минесота", а по-скоро да споделя някои съществени въпроси, родили се през годините на моята терапевтична работа със зависими пациенти. Тези въпроси донякъде представляват свидетелство за споменатата еволюция, която претърпява моделът „Минесота". На някои от тях успях да намеря свои отговори, които обаче не претендират да бъдат единствено правилни. Те по-скоро бележат някакъв път, отразяват търсения и съмнения. Защото когато работим с други хора, липсата на всякакви съмнения и твърдото убеждение в една и нерушима правота са не толкова доказателство за висок професионализъм, колкото ограничение и преграда между терапевта и пациента. Всеки човек е различен и има право на избор на собствения, различен път. А нашата роля е да го придружаваме и поддържаме по пътя и да му помагаме да го открива.

     Един от най-важните градивни принципи на модел „Минесота" е третирането на алкохолизма като болест, значително различаваща се от другите разстройства или психични болести. Тази болест е първична, защото не е проявление на други разстройства, след отстраняването на които алкохолизмът престава да съществува, както и не произтича от каквато и да било друга болест, тъй като сам по себе си е болест. Но, както всяка друга болест, и той има своите причини - много и различни фактори, които могат да способстват за развитието му (полиетиология). Тази болест е същевременно хронична, тоест от една страна се проявава чрез редуващи се с различна честота периоди на ремисия и рецидиви. От друга страна това означава, че е неизлечима. Определя се и като прогресираща болест, която може да бъде спряна на всеки етап от развитието й, но не е възможно болният да се върне в първоначалното състояние, а при всеки рецидив, даже след дълги години ремисия, болестта продължава да се развива от мястото, където е била задържана, а не отначало. Зависимостта е също потенциално смъртоносна болест, което означава, че нелекувана може да доведе до смърт. Това е една съкратена характеристика, която можем да намерим във всички описания на модела.

     С понятието „болест" са свързани някои трудности в терапевтичния процес. Щом е болест, значи има лечение. Но приемайки, че зависимостта от алкохола е неизлечима болест (в смисъл няма възможност за връщане към контролирано пиене), препоръчваното в рамките на този модел поведение не може да доведе до „излекуване" в точния смисъл на думата, а до задържане развитието на болестта. Това трябва да се разбира по-скоро като помощ за справяне с болестта и помощ за активирането на съществуващите в човек ресурси, правещи възможна промяната на усещанията, преживяванията, реакциите, поведението и т.н. Следователно тя трябва да се възприема повече като грижа или консултиране, отколкото като традиционно разбирано лечение. Това е доста често първото съмнение на пациентите, дошли да се „излекуват" (както и на техните семейства, очакващи това като резултат от терапията), което трябва много внимателно и умело да се обсъди с всеки пациент, така, че да не го обезкуражим и да не му отнемем вярата в смисъла на лечението. Това обаче не е всъщност толкова трудно. По-труден в работата със зависими пациенти се оказва друг аспект на понятието „болест" - щом приемаме, че човек е болен, трябва заедно с това да приемем, че болестта му е възникнала не по негова вина, че болният никога не носи отговорност за това, че е болен. Защото болестта не зависи от волята на болния, от качествата на характера и личността му. Защото не може нито да бъде предизвикана със силата на волята, нито спряна с нея. Когато говорим с пациентите за тези неща „теоретично", за „явлението болест", те по принцип се съгласяват с тази логика. Но когато следва изводът: щом е така, това означава, че вие не сте виновни, че сте алкохолици - започват обикновено бурни протести: „как така, нали никой не ме е карал да пия, сам съм се докарал дотук... " и т.н. Това е разбираемо - най-често зависимите пациенти, когато вече успеят да разчупят механизма на илюзии и отрицание и да видят ясно проблема си (и това, какво са причинили с пиенето си), усещат много силно чувство за вина. Това от една страна е добре, защото означава, че проумяват размера и тежестта на проблема. Но същевременно чувството за вина може да бъде сериозен препъникамък в терапевтичния процес, защото изсмуква енергия, отнема сили и мотивация. Когато човек се мисли за нищожество, му е много по-трудно да намери в себе си сила за промяна, да повярва, че е способен да осъществи тази промяна, че може все още да заживее щастлив и пълноценен живот - защото нали не го заслужава... Да не говорим за това, че трудните емоции автоматично предизвикват у зависимите желание за пиене (по силата на механизма на патологично регулиране на чувствата) и много от тях точно заради това се провалят в началната фаза на терапията.

     В „класическата" терапия в заведенията, работещи по модел „Минесота" в Полша, в началото се отделя доста място за така наречената „деструкция" - работа с цел пациентите да видят и да осъзнаят алкохолната деструкция в различни сфери на своя живот, както и в живота на близките си. Целта тук е именно разоръжаване на механизма на илюзии и отрицание, което е разбира се много нужно и задължително. Но понякога резултатът от тази работа е точно това обезсилващо чувство за вина. Затова тук трябва много внимателно да балансираме с тази „деструкция" и успоредно с нея непременно да се стараем да докарваме до съзнанието на зависимите трудната за тях истина, че болният не е виновен за това, че е болен, че той не носи отговорност за факта, че е болен. Но това не означава втълпяване на безотговорност, защото зависимият, дори ако не е виновен за заболяването си, трябва да поеме своята отговорност - за постъпките си (ако е извършил престъпление, трябва да бъде наказан, ако е наранил някой, трябва да вземе решение да помоли за прошка и по възможност да възмезди и т.н.). Той носи също отговорност за здравеенето си, за това, никога повече да не върши неща, спомените за които сега го карат да се чувства виновен. Но за да тръгне по пътя на трезвеенето, е необходимо да повярва, че е в състояние да промени живота си, че притежава ресурси, които го правят способен на този подвиг. В това няма да повярва човек, който е убеден, че е нищожество.

     В модела „Минесота" от самото начало, а с течението на времето все повече, е важно третирането с необходимото уважение и разбиране на хората, страдащи от зависимостта, и зачитане на личното им достойнство. На пръв поглед изглежда очевидно, но терапевтичната практика ни кара неведнъж да се замислим какво означава „необходимото уважение" в терапевтичната практика? Някои елементи на терапията се въвеждат понякога доста директивно, а „предимството на принципите пред личностите" понякога се превръща в твърде бездушни, ригидни норми, които отблъскват пациентите. Нормите и правилата по начало са много съществена част от терапията, те имат важната задача да започнат и подпомогнат процеса на въвеждане на ред и стабилност в хаотичната действителност на алкохолика (както външна, така и вътрешна - емоционална), учат на систематичност и отговорност. Но не трябва да представляват средство за подчинение и ограничение, а по-скоро да моделират един нов за алкохолика тип свобода, чувството за която се гради върху осъзнаване и приемане на собствените ограничения и принципите на фукциониране на човека в дадени обществени ситуации. Но ако се прилагат (както за съжаление все още се случва) механично, без оглед на личните възможности и дефицити на пациента, без да се положат усилия да му бъде обяснен смисълът им и да се постигне приемане, в много случаи престават да изпълняват терапевтичната си функция. Тогава или събуждат вражда и съпротива, или карат пациентите да ги пренебрегват и заобикалят, като си служат например с лъжа, което прави тяхното участие в терапията илюзорно, а следователно безрезултатно. Например повсеместно съществуващият принцип да не употребяват алкохол по време на терапията. Обикновено неспазването му е повод за автоматично отстраняване на алкохолика от терапията (поне за определено време, минимум един месец) и необходимост да започне отначало след прекъсването. Колко души ще се върнат след този месец (или повече)? За колко от тях има реална заплаха да не доживеят завръщането? И нали алкохолният глад, който ги кара да не издържат понякога, е един от осевите симптоми на тяхната болест? Значи - с отстраняването наказваме болния човек за това, че е болен... Това се отнася главно до амбулаторната работа, тъй като в стационарното лечение в болниците е донякъде по-лесно това правило да се спазва. Но ако един пациент, който между две терапевтични срещи (или при временно освобождаване от болницата) употреби алкохол, е сигурен, че заради това ще бъде отстранен, или просто няма да се върне, или ще излъже, че не е пил. А ние по този начин губим един много важен с оглед на терапевтичната му стойност момент. Защото всъщност всеки епизод, когато човек, който се опитва да прекрати пиенето си (нали затова е дошъл на терапията), не успява и се пропива, е неимоверно ценен материал за по-нататъшната ни работа с него - и с цялата група, защото такъв епизод може да се случи на всеки (и пациентите много добре го осъзнават). Можем заедно да анализираме как се е стигнало до това, какво е попречило на зависимия да запази трезвост, тоест - в кои области трябва занапред да засилим работа, кои дефицити да се опитаме да наваксаме, кои липсващи все още или неправилно рабрани знания да предадем. И да изработим по-надеждни предпазни мерки за следващия път. Такава работа е възможна, само ако участниците в терапията знаят, че могат да си позволят честното признаване на „прегрешенията" си и не се страхуват от наказание. Само тогава според мен можем да говорим за „необходимото уважение и разбиране" на зависимите пациенти. Техните лични граници биват нарушавани и в разни други ситуации - когато се оценяват писмените им работи, когато терапевтите ги карат да разкриват в тях лични проблеми пред групата, дори когато на някой му липсва готовност за това; понякога и когато им се налага да четат пред групата писма от близките си (един от популярните и силни терапевтични инструменти - но изискващ огромна предпазливост и деликатност при използването му)... Затова въпросът за границите в терапевтичния процес и за личното достойнство на всеки пациент е все още много съществен и остава отворен.

     Характерното за модела „Минесота" убеждение, че началната мотивация не е решаваща за протичането и резултатите на лечението означава между другото, че е напълно възможно човек, който влиза в терапията по принуда и с много съпротива, и дори отрича смисъла й, да може впоследствие напълно успешно да я завърши и да продължи да живее в трайна трезвеност, като по пътя постепенно открива своята истина и своята вътрешна мотивация. Но това означава същевременно, че много често си имаме работа именно с такива пациенти - разбунтувани, отричащи и проблема си, и нуждата от помощ. Още повече, че отричането е неразделна част от механизмите на алкохолната болест. Това също означава, че практикуваният не толкова рядко у нас (дори от кумирите в терапията на зависимостите) неформален критерий за приемане в терапевтичните отделения: „90 сбирки за 90 дена и след това заповядай", е един вид злоупотреба и лишава от шанс за помощ зависимите, които все още не са успели да придобият необходимата мотивация да се справят с алкохолния си глад в продължение на цели три месеца без подкрепата на професионалист. Вярно, много от тях успяват междувременно да намерят тази подкрепа в АА (някои заради това изобщо не стигат после до терапия, защото вече не им е необходима). Но в такъв случай не е ли това изваждане на кестените от огъня с чужди ръце? Не е ли едно от задълженията на професионалиста да помогне на пациента да намери смисъла на лечението? Още повече, че една от целите на терапията според модела „Минесота" е стремежът да се даде възможност на зависимия да се идентифицира със симптомите на заболяването, което може да предизвика у него необходимостта да направи промени в живота си - тоест именно да открие своята мотивация за лечение. И още нещо. Когато говорим за споменатата необходимост от промени, е важно да помним, че ние можем само да се опитваме да създаваме на зависимия условия, в които той да може да направи своята идентификация със симптомите на зависимостта и да му помагаме да усети нуждата от промени. Но размерите на тези промени така или иначе остават решение на самия пациент. Тук засягаме един от най-важните и може би най-трудните проблеми, с които се сблъскваме в работата по модела „Минесота", в която един от основните принципи и цели е дълготрайното доживотно въздържание от всякакви психоактивни вещества. Но ако пациентът няма готовност да си постави такава цел, ако не е готов за пълно въздържание? Да го информираме ли, че тази програма не е за него и да го оставим да продължи да си пие, докато умре? Или да работим върху ограничаване на употребата - донякъде в разрез с принципите на модела? Покрай това ми се иска и да оспоря самата терапевтична цел - въздържанието. Ако приемем, че въздържанието/неупотребата е крайната цел на терапевтичните въздействия - това като че ли означава, че нашият пациент ще живее с цел да не пие? Абсурдно, нали? Коренните промени, които зависимият трябва да въведе в живота си, за да постигне трайна трезвеност - и които започва да осъзнава, проектира и внедрява по време на терапията, с помощта на специалистите и терапевтичната група - имат за цел да направят живота му смислен, пълноценен и удовлетворяващ. И ТОВА е крайната цел на терапията, пациентът да го види, да си определи пътя към такъв живот и да направи първите си крачки по него. Ако погледнем терапевтичните цели по такъв начин, въздържанието става инструмент за постигане на целите на пациента - много важен и необходим, но само инструмент. Целта му е „да не пие, за да живее", а не „да живее, за да не пие". Целите, разбира се, винаги могат да еволюират, по същия начин обикновено в процеса на терапията при отричащия в началото пациент може да се появи (и най-често се появява) и съзнанието, че пълното въздържание е необходимо за постигане на други цели, независимо какви ще са те. Приемането, че на всеки пациент му трябва малко по-различно време и опит, за да го осъзнае, е също израз на това „необходимо уважение и разбиране", за които ставаше дума по-рано.

     Всичко това донякъде съвпада и с типичното за модела признаване, че един от най-важните симптоми на болестта е отрицанието (често чуваме, че алкохолизмът е болест на отрицанията и рецидивите), при което съществуването на болестта се отрича също и от най-близкото обкръжение на болния. Не трябва да забравяме, че отрицанието е защитният механизъм на алкохолната болест, то е част от психологическите процеси, които предопределят неговото мислене и поведение. Затова да се „борим" с отрицанието означава всъщност да се борим... с пациента. А ако нашият контакт с него се превръща в борба, едва ли може да бъде ефективен. Затова, ако в началото зависимият отрича алкохолния си проблем, вместо да се опитваме насила да му докажем, че не е прав - определяме заедно какъв е проблемът за него (например: „шефът иска да ме уволни" или „жена ми се кани да ме напусне и да ми отнеме децата") и работим върху решаването на този проблем (какво трябва да се случи, за да не се стигне до тези фатални събития, какво той би могъл да направи те да не се случат, какво му е необходимо, за да може да го направи...).

     Важен аспект на модела Минесота е системният подход към заболяването, отчитащ активното участие на близките в терапевтичния процес. Колкото и оправдан и неоспорим, този аспект на работата по модела също е свързан с трудни етични и методологични нюанси и събужда неведнъж трудни въпроси: какво означава „участие на близките в терапевтичния процес" - каква е тяхната роля, доколкото с това помагаме на тях, а доколко си служим с тях като инструмент за помагане на зависимия, чии цели следваме?... И така нататък. Тези въпроси са показани и обсъдени по-обширно в материалите, посветени на алкохолното семейство (с. 60-81), затова няма да ги развивам тук.

      От самото начало и до ден днешен голямо изобретение на модела „Минесота" е максималното използване на потенциала на мултидисциплинарния екип от терапевти, в който съществена роля играят съответно обучени специалисти от средата на трезвеещите алкохолици на базата на програмата на АА (тяхното участие е започнало в Центъра Хейзълдън през 1954 г.).

     Характерно за методиката на модела е провеждането на терапията в малки групи, в които всеки пациент все пак е третиран индивидуално, защото има свой индивидуален път за излизане от болестта и собствени начини както за избягване на завръщането към пиенето, така и за предотвратяване на рецидивите на болестта.

     Използването в терапията на Програмата на дванадесетте стъпки като основа на цялата концепция на зависимостта като болест и системното участие в сбирките на Анонимните алкохолици понякога също пораждат трудности, защото не всички пациенти, поне в началото, изразяват готовност за това участие. Съгласно поговорката на АА: „донеси тялото си, главата сама ще дойде после" - се стараем, често дори принудително, да накараме пациентите да носят телата си на сбирки. За това помага провеждането на сбирки в лечебните заведения, а участието в тях е част от задължителното седмично разписание на занятията. Но ако главата продължава да не иска да придружи тялото? Докато зависимият се намира в терапията, трябва да работим с него върху това, но след това решението взема пациентът и ние сме длъжни да го уважим. За щастие, живият контакт с представителите на АА по време на лечението обикновено е достатъчен, за да разоръжи страха и произтичащите от него съпротиви на повечето пациенти.

     Всички съмнения и въпроси, на които само отчасти успях да намеря отговори - без да очаквам, както бях подчертала в началото, че те ще се окажат верни и правилни за всеки - нямат за цел да дискредитират модела „Минесота", смисъла и ефективността му. Напротив, надявам се, че показват неговата всестранност и адаптативни възможности. Няма май друга програма, която за толкова много години, при толкова много промени в човешката действителност, да се е оказала толкова житейска, до такава степен актуална и ефикасна. Изследванията, оценяващи ефективността на модела „Минесота", проведени в Центъра Хейзълдън върху група от 1083 човека, лекуващи се там в периода 1989-1991 г., показват, че след една година 53% от хората са поддържали трезвеност, а други 35% значително са ограничили употребата на алкохол и други психоактивни субстанции. Понастоящем в полските терапевтични центрове ефективността се изследва не след една, а след две години, резултатите са различни в различните заведения, но, с известно опростяване, можем да говорим за подобна успеваемост - над 50% поддържащи пълна трезвеност и около 10% зависими, които се връщат към предишния модел на деструктивно пиене.