Иван Добринов

Държавна психиатрична болница

„Д-р Г. Кисьов” – гр. Раднево

Психотично разстройство

вследствие употреба

на амфетамини –

клиника, диагностика

и клинична илюстрация

     Представен е случай на успешно овладяване на психотично разстройство с полиморфни симптоми, причинено от употреба на амфетамини, като в хода на лечението са постигнати прекратяване приема на психоактивни вещества, провеждане на пълноценна рехабилитация и ресоциализация. Случаят се коментира като пример за успешно и бързо диагностично уточняване, навременна интервенция, адекватно мониториране приема на наркотици и пълно възстановяване функционирането на пациента.

FoliaPsychiatrica. 2008

     Амфетаминът е синтезиран още през 1887 г., но едва през 1927 г. била забелязана способността му да разширява бронхите, да по­ви­ша­ва кръвното налягане и да стимулира централната нервна система. Пър­вата широка употреба на амфетамина като стимулант започнала през Втората световна война.

     В повечето страни, включително и у нас, основните амфе­та­ми­ни са забранени за медицинска употреба. Там, където все още са раз­ре­ше­ни, имат много ограничено приложение.

     Амфетамините се произвеждат нелегално в България, както за въ­трешния пазар, така и за износ към Турция и Близкия изток. Според Националния център по наркомании употребата имсе увеличава.

     Амфетамините оказват както централно, така и периферно дей­ствие, предизвиквайки освобождаване от пресинаптичните окончания на норадреналин, серотонин и допамин. Имат периферна α- и β-адренергична активност, подобна на тази на симпатомиметичните сред­ства, действащи опосредствано. В централната нервна система амфетамините стимулират мозъчната кора, корпус стриатум, лим­бич­ната система и мозъчния ствол. Тези ефекти възникват в резул­тат на:

     1) взаимодействие с транспортера, осъществяващ обратна ре­зорб­ция (reuptake) на невротрансмитера;

     2) взаимодействие с везикуларната система за депониране;

     3) инхибиране на моноаминооксидазата в пресинаптичното нервно окончание.

     Тези въздействия водят до натрупване на катехоламини в си­на­п­тичната цепка и повишена активация на постсинаптичния рецептор. По­влияват се и други невротрансмитерни системи – Р-протеин, ендо­ген­ни опиоиди и GABA. Комбинацията от тези неврофармакологични ефекти води до нарушаване на мозъчния метаболизъм и кръвоток, осо­бе­но в перифронталната, фронталната и темпоралната зона на кората и под­корието на мозъка. Клинично тези нарушения се изразяват в сти­му­лация и еуфория. Ако се сравнят тези данни с описанието на ефекта на кокаин, се вижда, че разликата е трудно уловима. Същественото от­ли­чие е повишената продъл­жи­тел­ност на амфетаминовото действие – обикновено 4-8 часа. Времето на полуелиминация е около 7-19 часа.

     Продължителното повтарящо се приемане на амфетамини из­черпва запаса от катехоламиини. За да се синтезира допълнително ко­ли­чество, невроните се нуждаят от няколко дни. В течение на тези дни приемащите амфетамини изпитват депресивни симптоми. До депресия во­дят понижените нива на серотонин. Те имат и пряко отношение към РЕМ-фазата на съня (инсомния); към регулацията на когнитивните способности (разбирането смисъла на думите); към преминаването на ин­формация в хипокампа и после в други мозъчни структури. Серо­то­ни­нът има и директно отношение към контрола на импулсите – пони­же­ните му нива водят до повишена импулсивност.

     Амфетамините имат силно аноректично действие, засилват сек­суалните усещания, намаляват умората и желанието за сън. При­е­ли­ят амфетамин става еуфоричен, повишават се физическата и пси­хич­ната му активност, не усеща умора. Той е по-общителен и изглежда по-инициативен, удовлетворен от своите възможности. В дей­стви­тел­ност загубва точността при изпълнение на работата, но пък я завършва по-бързо. От друга страна могат да се появят тревога, нервност и фи­зи­ческо напрежение, тремор, световъртеж. Често се наблюдават на­сил­ствени действия. Има субективното усещане, че времето „лети” бързо (преживяване за съкращаване на времето). Симпатомиметичните ефек­ти се проявяват със сърцебиене, могат да усилят чувството за дис­ком­форт или тревога. Амфетамините увеличават потреблението на кисло­род от тъканите, на фона на свиване на съдовете и чувство за без­по­кой­ство, предозирането предизвиква хиперпирексия. Сексът под вли­я­ние на стимуланти обикновено е груб, необуздан и крие повече рис­ко­ве от инфекции (СПИН, хепатит и други полово преносими забо­ля­ва­ния).

     При по-високи дози се установяват психични нарушения: въз­бу­да, разговорливост, еуфория, хиперактивност, раздразнителност, аг­ре­сивност, ажитация, параноялност, импотентност, зрителни и так­тил­ни халюцинации. Появяват се соматични и неврологични прояви: ми­дри­аза, тремор, стереотопни движения с устни и пръсти, неприятен дъх и сухота в устата, артериална хипертония, тахипнея, хипер­хи­дро­за, снижение на телесното тегло, треска, конвулсии, коремни болки, га­дене и повръщане, перфорация на носната преграда (при вдишване на веществото през носа). Развива се хиперпирексия, особено ако бол­ни­ят изпълнява физическо натоварване, появяват се аритмия, тахи­кар­дия, шум в ушите, съдов колапс и настъпва смърт. Рискът от смъртен из­ход нараства при комбинирана употреба: най-често с депресанти, опиати или с алкохол.

     Смъртоносната доза амфетамин е силно индивидуална, като ня­кои хора, особено тези със сърдечни заболявания, са особено чув­стви­телни към него. За здрав човек доза от 120 mgможе да бъде смър­то­носна, но след развиване на толеранс организмът издържа дневна доза над 1 g.

     Амфетаминът се предлага изключително под формата на сул­фат – като прах (бял, мръснобял, сив), или в таблетки. Важно е да се по­мни, че закупеният на улицата амфетамин е с неопределен състав, често съдържа различно количество от веществото, както и примеси. Сред­ната чистота на амфетамина в България през 2004 г. е била около5–6 %. Амфетамините могат да бъдат направени и във форма, удобна за пушене – т.нар. „Ice”(„лед”) – едри прозрачни кристали без цвят и ми­рис, с много висока чистота.

     За амфетамините са характерни и четирите основни начина за приемане: перорално, смъркане, пушене, инжектиране. Много допъл­ни­телни рискове носи интравенозната употреба. Свързани са с не­сте­рил­ните инструменти и наркотик, общи игли и спринцовки, неясния съ­став на инжектираната субстанция. Опасно е вземането на амфе­та­мини едновременно с храни, които съдържат много тирозин – някои ви­дове сирене, черен дроб, червено вино и др.

     Проведените изследвания са показали, че хроничната употреба на амфетамини по време на бременността може да доведе до раждане на деца с определени отклонения от нормата. Амфетамините пре­ми­на­ват плацентарната бариера и въздействат непосредствено върху плода. Наблюдава се вътреутробна задръжка в развитието. По данни на Ка­ли­фор­нийския университет теглото на новороденото се понижава средно с 225 г, а обиколката на главата – с 0.8 см. Рискът от преждевременно отлепване на плацентата, вродени пороци и вътреутробна хипоксия не е много голям. Абстинентен синдром при новороденото се проявява при регулярна употреба на амфетамини от майката и се проявява със сън­ливост и вялост при сучене.

     Амфетамините имат висок аддиктивен потенциал и пред­ста­вля­ват сериозна опасност, особено ако се пушат или инжектират. Мно­го характерно за тези дроги е бързото развитие на толеранс към тях. За раз­лика от другите наркомании, при зависимостта към стимуланти на цен­тралната нервна система е характерно, че периодите на системна наркотизация (често многодневни) се сменят с периоди на въз­дър­жание. Внезапното спиране употребата на амфетамини или рязкото на­ма­ляване на дозата води до абстинентен синдром (синдром на отмяна). Той продължава 2-3 седмици. Абстинентната симптоматика не може да бъде преодоляна с прием на нова доза. Това е период на изчерпване, дис­фория, депресия, отчаяние, хипокинезия, хипоергия, разстройство на съня, ажитация, настойчиво търсене на веществото. Суицидни тен­ден­ции могат да се наблюдават както при параноидните картини, така и при хипокинетичната депресия вследствие изчерпване на моно­ами­нер­гичните депа. В много случаи, особено при пикова употреба, се на­блю­дават абстинентни явления, още докато употребата продължава, което се дължи най-вече на изчерпване на допаминовите ресурси.

     Анхедонията (липсата на удоволствени изживявания) пер­си­сти­ра продължително време след спиране употребата на амфетамини. Възстановяването може да е продължително – от 6 месеца до 2 години. Зависимите към амфетамини стават импулсивни, затворени в себе си,имат нарушен сън, затруднения с вземането на решения и изготвянето на стратегии. Всичко това е предпоставка за криминално поведение. При мъжете намаляват потентността и половото влечение.

     Появата на психотични състояния при употребяващите амфе­та­ми­ни е тясно свързана с високи дози и/или продължителен прием на веществото.

   Амфетаминовата психоза е остро разстройство. Включена е в МКБ-10 в рубриката F15.5. Появява се по време на или не­по­сред­стве­но след употреба на психоактивното вещество.

     Диагнозата на психотичното състояние може да се уточни чрез петия кодов знак:F1x.50 – шизофреноподобно; F1x.51 – спре­о­бла­да­ва­не на налудности; F1x.52 – спреобладаване на халюцинации; F1x.53 – спреобладаване на полиморфни симптоми; F1x.54 – спреобладаване на депресивни симптоми; F1x.55 – спреобладаване на манийни сим­п­то­ми; F1x.56 – смесено.

     Характерни са параноидни налудности, често съпроводени от слу­хови халюцинации, двигателна възбуда, страх и лабилно на­стро­е­ние, които се развиват по време или след повторна употреба на умере­ни или големи дози амфетамини. Могат да се появят стереотипни дви­же­ния с ръце и уста, бруксизъм. При около 15 % от пациентите се на­блю­дават зрителни халюцинации и илюзии, при 12-13 % –тактилни ха­лю­ци­на­ции, при около 4-5 % – олфакторни халюцинации с много не­при­ятна миризма. Понякога се появяват нарушения във възприемането схе­мата на тялото или на човешки лица. Параноидните налудности са със заплашително съдържание на фона на изостреното активно и па­сив­но внимание и ясно съзнание. В типичния случай поведението на индивида е враждебно, ирационално и може да доведе до безповодни про­яви на насилие. Чести са импулсивните действия. Съзнанието не е по­мрачено, но понякога мо­же да се наблюдава делир след прием на мно­го високи дози. Пси­хичните нарушения често са съпроводени с бър­за загуба на тегло, по­върх­ностни рани по кожата, повишено кръвно налягане, тахикардия и температура. Обикновено психозата продъл­жа­ва няколко дни, ако се спре приемът на веществото. Приликата с шизо­фре­ния води до пред­положението на някои автори, че амфетамините мо­гат да пред­извикат „експериментален модел на шизофрения” (Wdi­necS. Etal. 1981). След ка­то отминат психотичните симптоми, се на­блю­дава депресия, както и нарушения на съня при почти 100 % от па­циен­тите.

     При липса на достатъчно анамнезни данни, пациенти с остро пси­хотично разстройство вследствие употреба на стимуланти в много случаи се диагностицират като шизофренни или шизоафективни и се ле­куват като такива, без да се мониторира приемът на наркотици. По­греш­ната диагноза може да има психологично негативни и скъпо стру­ва­щи последици за пациента и здравните служби. Често на фона на ам­бу­латорно назначено невролептично лечение употребата на ам­фе­та­мини продължава, психотичната симптоматика персистира и в крайна сметка се стига до прояви на тежка агресия и криминални деяния.

     При диференциалната диагноза трябва да се обсъди въз­мож­ност­та да се касае за друго психично заболяване, утежнено или про­во­ки­рано от употребата на психоактивно вещество (например шизо­фре­ния (F20), афективно разстройство (F30-39), параноидно или шизо­ид­но личностово разстройство (F60.0, F60.1). Понякога диференциална диа­гноза с шизофрения по клинични признаци е невъзможно да се на­пра­ви. Важна е ролята на лабораторните тестове за наличие на нар­ко­ти­ци в урината, но понякога поради изминалото време от последния при­ем те не дават резултат. Често точната диагноза се поставя само ре­троспективно, след като симптомите отзвучат. Като отличителни бе­ле­зи на амфетаминовата психоза могат да се посочат няколко харак­тер­ни находки. Тактилните и обонятелни халюцинации са сравнително по-редки при шизофрения. След предозиране с амфетамини обик­но­ве­но се запазва ясно съзнание и ориентация. Пациентът, приемал амфе­та­мини, по правило няма прекъсвания или вмятания в потока на ми­съл­та, липсва и притъпена емоционална реакция. Лесно може да се сбър­ка употребата на кокаин и амфетамини.

     Основните принципи на лечението на психотичното раз­строй­ство са комплексност, достатъчна продължителност и съставяне на ин­ди­видуален терапевтичен план. От особено значение е осигуряването на постоянно наблюдение върху поведението на болния. Това може да ста­не чрез хоспитализация в специализирано здравно заведение.

     С цел да се предотврати нова употреба на наркотици, е уместно да се планира периодично тестване за прием на психоактивни веще­ства. Тестването трябва да се започне максимално рано и да се прави по определени правила. Най-често се използват уринни тестове. Ре­ша­ва­щи са правилното вземане на проба, използването на качествени тестове, доброто обучение на персонала, извършващ процедурата.

     За постигане на контрол върху опасно поведение се използват невролептици с подчертано антипсихотично действие и влияние върху допамина (халоперидол). Не се препоръчва използване на бензо­диа­зе­пини. Може да се направят една или няколко апликации на невро­леп­ти­ци. В повечето случаи фармакологична интервенция не се налага. При тежка агресия се препоръчва временна имобилизация на пациен­та, която се извършва по съответните правила. 

     След овладяване на психотичната симптоматика е уместно по въз­можност пациентът да бъде насочен към специализирана дъл­го­сроч­на лечебна програма с оглед достигане на трайна ремисия.

          Клиничен случай

     Н.П.Н. е 18-годишен младеж, ученик, завършил 12-ти клас. Фа­мил­но: дядо, лекуван по повод депресивно разстройство, извършил суицид. Не се откриват анамнестични данни за значими телесни за­болявания и отклонения в развитието. Единствено дете в семейството. Родителите му са разведени. Живее с майка си и баба си. Близките го характеризират като тих, кротък, чувствителен, изпълнителен.

     Започнал да пуши марихуана на 14-годишна възраст, като за пър­ви път наркотикът му бил предложен от негови приятели в ком­пю­тър­на зала. Пушел обикновено по 3-4 цигари дневно, но понякога до­сти­гал и до 10. След това намалил употребата на канабиноиди. Проб­вал „пико”(метамфетамин). От 17-годишна възраст започнал да смър­ка амфетамини. Първоначално ги приемал нередовно, но постепенно скъсил интервалите. Оформил зависимост. От около месец преди хос­пи­тализацията смъркал амфетамини ежедневно. Увеличил коли­че­ства­та, достигнал до 2 грама „уличен”амфетамин дневно. След това спрял приема рязко. Почувствал се силно отпаднал, ажитиран, сънлив. На мо­менти имал суицидни мисли. Психичното му състояние рязко се вло­шило. Появили се слухови халюцинацииoот вербален тип с не­приятно съ­държание. Чувал мъжки и женски гласове, които го обиждали и за­плаш­вали. Станал подозрителен, усещал, че го под­слуш­ват и че идват не­познати да го убият. Привиждали му се сенки на хора в тъмното. Оба­дил се в полицията, за да предупреди, че чужди хора искат да вля­зат в дома му. За да се предпази, се въоръжил с ножове, които криел но­щем под възглавницата си. Станал затворен и раз­драз­нителен. За­плаш­вал майка си, че ще я намушка с вилица. Майка му го завела при психиатър и бил направен опит за амбулаторно лечение с рисперидон, кветиапин и диазепам. Въпреки лечението през нощта нападнал майка си с ножове, като я обвинил, че му дава хапчетата с цел да му навреди. Намесили се съседи, които предотвратили тежък инцидент. През след­ващите дни слуховите халюцинации и налудните идеи се редуцирали. Пациентът бил насочен с направление от амбулаторен психиатър за хоспитализация в Държавна психиатрична болница – гр. Раднево. Съ­гла­сил се да се лекува доброволно.

     Болният бе хоспитализиран в специализирано отделение за ле­че­ние на зависимости в Държавна психиатрична болница – гр. Рад­не­во. Започнато бе мониториране на употребата на психоактивни ве­ще­ства чрез периодично тестване за наркотици (уринни тестове). Не се на­ло­жи включване на невролептично лечение. През първите седмици от хоспитализацията напълно липсваше съзнание за болест. Агресивни и авто­агресивни прояви не бяха регистрирани. Психотичната продукция постепенно отзвуча. Болният бе включен в ре­ха­би­ли­та­ционни про­гра­ми – трудотерапия и групова терапия. Преведен бе на свободен режим. Отговорно изпълняваше ангажиментите си по време на трудотерапия. Проведоха се няколко срещи с майката на пациента с цел отработване на адекванто поведение спрямо болестните прояви на зависимостта. Препоръчано й бе допълнително образоване относно характера на за­бо­ляването, посещение на сбирки на родителска организация на близките на зависими. Хоспитализацията продължи 44 дни. Пациентът бе изписан в стабилизирано състояние и продължи образованието си.

          Обсъждане

     Касае се за пациент на 18 години, употребяващ марихуана от 14-годишна възраст, а амфетамини – от 17-годишна възраст. Насто­я­ща­та психиатрична диагноза е: Разстройство вследствие употреба на стимуланти. Зависимост към амфетамини. Психотично разстройство с преобладаване на полиморфни симптоми. (Код по МКБ-10: F15.53)

     След рязко спиране приема на амфетамини се появила аб­сти­нентна симптоматика: отпадналост, потиснатост, сънливост, ажитация, су­ицидни мисли. На този фон се развило острото психотично раз­строй­ство с подозрителност, налудни идеи за преследване, въз­дей­ствие, увреда, разкритост, унищожение; илюзии; слухови халю­ци­на­ции от вербален тип; неподредено поведение с физическа агресия. По­ра­ди опасните прояви се наложила хоспитализация.

     Особено важна роля при започване на болничното лечение ока­заха интензивната психологична подкрепа от страна на болничния пер­сонал и редовното тестване за наркотици. Индивидуалното и гру­пово консултиране, различните видове поведенчески техники са съще­ствен компонент в терапията. След редуциране на психотичните симп­томи пациентът с желание се включи в рехабилитация. Постепенно оформи критично отношение към наркоманния си проблем. Достиг­ната бе стабилна ремисия.

          Заключение

     За добрата прогноза при лечението на амфетаминовите психози основно значение имат навременното и коректно диагностично уточ­няване и адекватните терапевтични стратегии. Решаващи са стрикт­ното мониториране употребата на психоактивни вещества, хос­пи­та­ли­за­цията с цел предотвратяване на опасно поведение, постоянното наблюдение, готовността за прилагане на невролептици при нужда, интензивното психотерапевтично въздействие, активната работа със се­мейството на болния. Така може да се достигне пълно прекратяване употребата на психоактивни вещества, овладяване на психотичната симптоматика, включване на пациента в рехабилитация и постигане на ефективна ресоциализация.

     Стремежът на терапевтичния екип трябва да бъде насочен към балансираното съчетаване на биологични с психо-социални интер­вен­ции.

     Книгопис:

1. Куценок И., Димитров Г., Злоупотреба и зависимост от психоактивни вещества, Институт по поведенчески стратегии, София, 2004; 123-135.

2. Даскалов Р., Дрогите, Мишлена, 2006; 157-163.

3. Маринов П., Фармакопсихиатрия и психофармакология, Пропелер, София, 1999; 16-20; 324.

4. АркА, № 7, Бюлетин на регионалната програма „Алкохол и наркотици” на Фондация „Стефан Батори”, 2007; 14-15.

5. Goldberg D., Sidney B., Creed F., Psychiatry in medical practice, Tavistock Publications, 1987; 209.

6. FriedmanL,FlemingN., RobertsD., HymanS., Sourse Book of Substance Abuse and Addiction, Williams & Wilkins, 1996; 223-228.

7. Richard D., Senon J., Dictionnaire des drogues, des toxicomanies et des dependances, L, LAROUSSE BORDAS /HER, 1999; 31-32.

8. Kaplan H., Sadock B., Clinical Psychiatry from Synopsis of Psychiatry, Williams & Wilkins, 1998; 1:197-202.

9. Kaplan H., Sadock B., Pocket Handbook of Clinical Psychiatry, 2^ndedition, Williams & Wilkins, 1996; 78, 89-90.

10. Laurence D., Bennet P., Clinical Ppharmacology, Churchill Livingstone, Edinburg London and New York, 1987;2:124-126.

11. Scharfetter C., Allgemeine Psychopathologie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York, 1996, 114.