Психопатология

и поведенчески модели

в терапията на зависимостите

д-р Христо Кожухаров д.м.

доц. Георги Попов д.м.н.

Втора психиатрична клиника, отделение за зависимости, Варна

     Ние още не знаем кое е основното разстройство при зависимостите към дроги, ако въобще може да се говори за “основно разстройство”, тъй като био-психо-социалният обяснителен модел на наркоманиите, който ползва за анализ системния подход, разглежда дрогата само като катализатор на една ескалираща дисфункционалност на системата (семейство, училище, общество и т.н.). Все пак ключовата идея в дебата за зависимостите е твърдението, че не-зависимото поведение е свободно, докато зависимото поведение не е (8).

     В емблематичната монография на Т.Зелдин "Интимна история на човечеството" (11) авторът задълбочено и в транскултурален план разглежда генезиса на робското, зависимото, несвободното поведение. Според него една от основните причини за това е страхът – страхът е бил винаги по-силен от желанието за свобода. Имаме ли основание за подобни твърдения сега от гледна точка на съвременните психологични и психопатологични теории?

     Терминът зависимост в тези науки се определя като вид поведение, чийто корен се открива и при здравите хора и се изразява например в употреба на алкохолни напитки, диети, преяждане, натрапливи мисли (като напр. натрапливо звучаща мелодия), натрапливи действия (напр. няколкократна проверка дали си заключил или дали си изключил електричеството) и т.н. (2). От тези нормални човешки поведения израстват и болестните разстройства, наричани "зависимост към ПАВ” (психоактивни вещества, което е синоним на дроги), "анорексия" и "булимия", "натрапливо разстройство" и т.н. В психологичен смисъл би могло да се каже, че разстройството в тези случаи се изразява в "свръхупражняване" на нормални поведения. В психопатологичен смисъл към това се добавя елементът на страданието, невъзможността за собствен контрол върху поведението, усещането за вътрешна принуда и нарушеното функциониране.

     Нормата и патологията не са различни планети, а представляват един континуум на състояния, които постепенно, понякога незабележимо, преминават едно в друго. Психологичната зависимост може да прерастне в психопатологична. Работната дефиниция за психопатологична зависимост гласи: Това е повтаряща се във времето свръхупотреба на вещества или дейности доставящи удоволствие, при лишаването от които настъпва “синдром на отмяна”, характеризиращ се с поява на неудоволствени преживявания и психологични и телесни симптоми.

     Прегледът на измеренията на зависимостта показва, че човек е "изтъкан" от зависимости и се ражда такъв. Първична зависимост е тази към родителите (особено майката). Тя е напълно обяснима в психологичен и в биологичен смисъл и е поощрявана в редица култури, като например българската. Психоанализата от своя страна изтъква редица аргументи в подкрепа на твърдението, че формирането на автономна зряла личност е свързано с необходимостта от прекъсване на “пъпната връв” в психологичен смисъл. Ако това не се случи, поведението не придобива необходимата гъвкавост и адаптивност, а това вече е рисков фактор за възникване на разстройство – психично или психосоматично (4). Зависимостта към родителите по-късно рефлектира и в отношението към собствените деца – те също се поставят в зависимост посредством свръхзагриженост и свръхобгрижване (6). Това е и културален феномен, който варира в доста широки граници, и което е много важно – той се възпроизвежда в отношенията към авторитетите и властта (6).

     Още от З. Фройд (5) е известно, че принципът на удоволствието е един от основополагащите мотивационни фактори на човешкото поведение. Той е свързан с повлияването на емоционалната сфера, което представлява една от важните характеристики на понятието “психотропност”. Това качество притежават не само алкохолът и наркотиците, а също така чаят, кафето и т.н. Нещо повече, качеството “психотропност” може да се припише не само на субстанции, а и на редица човешки дейности, които се използват за промяна на емоционалния живот към удоволствени преживявания. Според хипотезата на J. Marks (9) тези дейности при свръхупотреба също могат да доведат до някаква форма на психологична зависимост. Спектърът на тези дейности е твърде широк – хазартни игри, натрапливо решаване на кръстословици или редене на пасианси, спортуване или гледане на спортни телевизионни предавания, отглеждане на цветя или други форми на хоби и т.н. Разбира се, във всички такива случаи възниква въпросът за степента на психологическата зависимост. Такава оценка е трудна, тъй като няма научно дефинирани граници между различните степени на подобна зависимост. По-скоро, както препоръчва J. Marks, бихме видели цялата редица от психотропици (субстанции и дейности) като спектър, разположен на една крива и подреден въз основа на фактора социална приемливост или социална неприемливост. Тъй като обаче тези фактори са времево-пространствено обусловени, то тяхното обсъждане винаги се отнася за конкретно време и място.

     Другият основополагащ принцип според З. Фройд (5) е “принципът на реалността”. Той постепенно измества принципа на удоволствието в

процеса на личностовото развитие; “Господството на принципа на удоволствието приключва истински едва с пълното психично освобождаване от родителите”, пише З. Фройд (5). Разбира се, принципът на удоволствието не изчезва, а просто неговата реализация се отлага – “изоставя се моментната, с несигурни последици наслада, но само за да се постигне по новия път една по-късна – сигурна” (5).

     Феноменът “отлагане на удоволствието” е част от времевата структура на личността (минало-настояще-бъдеще; избързване-изчакване). Редица изследвания показват, че този феномен корелира с по-голяма личностова разтегнатост напред в бъдещето, с по-голяма възможност за планиране и прогнозиране, както и с по-голяма академична успеваемост (10). И обратното – стремежът към непосредствено удоволствие “тук и сега” е основна личностова характеристика на зависимите от дроги. Те нямат времева разтегнатост към бъдещето, както и към миналото и живеят само с непосредственото настояще.

    Проблемът за зависимостта към наркотици не трябва да се разглежда изолирано, а като част от широк спектър на психотропици, много от които могат да бъдат свръхупотребени и да доведат до своеобразна зависимост. Тази зависимост може да се отразява добре или зле на социалното функциониране на индивида, но във всички случаи трябва да бъде познавана, подкрепяна или отстранявана.

     Споменатият по-горе "принцип на удоволствието" формулиран от З. Фройд е основен, но не единствен мотивационен фактор на човешкото поведение. Твърде често повтарянето отново и отново на определени типове нормално поведение представлява неосъзната реакция за преодоляване на личната тревожност. Например, редуващите се пристъпи на преяждане, приемането на алкохол или медикаменти, натрапливото решаване на кръстословици, компулсивното влечение към хазартни игри и т.н., са начини за преодоляване на тревожността. Макар и да не са адаптивни поведенчески стратегии и да се прилагат спонтанно, те намаляват тревожността "тук и сега", но нямат нужната ефективност в дълговременен план. Все пак кой е механизмът, чрез който тези поведения повлияват тревожността? Отговорът на този въпрос ни отвежда към територията на термодинамиката и теорията на хаоса. Според т.нар. "всеобщ закон на биологията" на Э. Бауер (1) устойчивото състояние на живите системи е неравновесното състояние, при което от една страна се увеличава ентропията (хаосът), а от друга страна постоянно се извлича от околната среда отрицателна ентропия (т.е. ред). По този начин живите системи поддържат динамично равновесие с външната среда (7). Психичното функциониране също може да се разгледа като перманентна борба с ентропията и противоречив баланс между положителна и отрицателна ентропия. Следователно, нормалната психична дейност представлява функциониране на "ръба на хаоса" (3). Нестабилността и чувството на несигурност, респ. тревожността е нормално човешко състояние. Това обаче влиза в конфликт с "принципа на удоволствието", тъй като чувството на несигурност води преди всичко до неудоволствени преживявания. В такъв контекст зависимите поведения могат да се разгледат като неосъзнат стремеж за преодоляване на чувствата на несигурност и тревожност.

Психодинамика на зависимостта

     Фройд (5) причислява зависимостта към оралните перверзии, разглежда я във връзка с хомосексуалността ( което също по- късно се релативира от самия него, както и от други автори). Според него призависимост съществува главно орална фиксация вместо генитална.

     Аз-ът на зависимия е останал слаб и неразвит.

     Зависимите показват дефект  и в структурата на Свръхаз-а, който се определя като “слаб до несъществуващ, респ. неинтегриран” или “свръхстрог”. Дрогата поема в известна степен защитна функция. Тя служи като “медикамент” при невротична, психотична и сексуална симптоматика. При зависими е налице липсата на идеален Аз. Под идеален Аз се разбира това, че наркоманът не може да се оцени като пълноценен и добър в своите активности и интеракции. Нарушено е чувството за себеоценка, заедно с това и оценяването на реалността, затова винаги е налице търсенето на признание отвън.

     Характерно за зависимостта е, че в противоречие с психозите и бордърлайн разстройствата не се развива изразено разделяне на добро и лошо. Според обектно-психологичната теория, дрогата представлява несъзнателно лошата, разрушаваща гръд, обаче се възприема вторично от зависимия като добрата гръд. Тя му дава все пак за времето на нейното действие утеха, освобождаване от страхове и чувство на вина, връща го обратно в нирвана, в безстрахово, интраутеринно състояние.

Поведенчески модели в терапията на зависими

          МОТО-ПОМОЩ ЗА САМОПОМОЩ

          ПОВЕДЕНИЕ НИТО ОБВИНЯВАЙ, НИТО ОПРАВДАВАЙ

   Когато имаме зависими пациенти често мненията са в две различни посоки:

    Могат да бъдат изброени още много полюси. Лявата колона е бащиният принцип, а дясната – майчиният. А човек се нуждае и от двете. Бащата определя правилата, като символ, майката се грижи. Много често, когато работим със зависими, сме разкъсани между двата полюса и е важно да се замислим, какво сме повече.

     Понякога целият терапевтичен тим гравитира към единия или дру­гия полюс. В лечението на зависимите медикаментите заемат малка част. Няма медикамент, който да излекува зависимостта. В началото в Европа с наркомани са работили предимно социални работници. В последните 10 години ориентацията е към лекарите (десния полюс).

Цели при лечение на зависими пациенти

     - възстановяване на контакта с реалността (възстановяване на съзнанието за болест, поставяне под въпрос на обяснението за болестта)

     - преодоляване на феномена на “разцепване” (терапевтично свързан с едновременното съществуване у пациента на желание както за въздържа­ние, така и за употреба на психоактивни вещества)

     - терапевтична работа както с “болното”, така и със здравото ядро на пациентите, работа по мотивацията

     - стимулиране на процеса на отделяне (подкрепа на емпатията към другите), както и приемане и на негативните емоции

     - справяне с чувството за вина (излизане от ролята на”грешника”), подтикване към поемане на отговорност

     - справяне с влечението и изкушенията към дроги (тематизиране на критични ситуации, свързани с повишен риск от изкушения)

     Аксиома в психологията и психопатологията на зависимите пациенти е, че те имат едно здраво ядро на личността и едно болно поле и поведенческите модели за ролите при терапевтична работа с пациенти със зависимости трябва да отговарят на моделите в реалния живот.

Поведенчески модели (роли)

при комуникация

със зависимите пациенти

     1. Съзависимост

     - тази роля възниква от конкуренцията и индиректната идентификация с психоактивното вещество. Изразява се в поемане на повече отговорност от необходимата и подкрепяне на зависимата (болната) част на пациента, а не на автономното (здравото) му ядро. Следните изказвания на терапевтичния екип са пример за това:

     “Ние не можем просто да го изпишем, той пак ще направи рецидив.”,

     “Аз ви казвам това, защото съпругът ви не може да го направи.”

     В интердисциплинарния екип тази роля се изразява в поемане на отговорност в области, които зависимостта съвсем директно е засегнала. Особено често това поведение се среща при довереното лице в терапевтичния екип (което приема ролята на близките по време на лечението). Много важно за успешното лечение на пациентите е съзависимото поведение на довереното лице да бъде обсъждано и коригирано в терапевтичния екип.

     Често съзависимото поведение е много дискретно, но дългосрочно то възпрепятства развитието на автономността на пациента и поддържа зависимостта му, както и проблемите свързани с чувството му за собствена стойност.

     2. Роля на помагащия

     - свързва се с идентификация с психоактивното вещество. Често е свързан с личностната предистория (например, израстване в семейство със зависим към алкохол роднина).

     Изразява се в недиференцирано приемане на задължения и оказване на подкрепа. Например:

     “Аз бих могъл много по-бързо да ви напиша това писмо от вас.”

     “Ще дойда с вас, за да не сте толкова самотен”.

     В интердисциплинарния тим обикновено това не се възприема, докато засегнатият член на екипа не “прегори”.

     Този синдром рядко бива повлияван от поредния рецидив на пациента или при неспазване на договорености.

    3.Роля на съдията

     Възниква от едностранното идентифициране със здравата (изискваща въздържание) част на пациента и отхвърлянето на болната (изискваща наркотик) част.

     Изразява се в морализиране и дистанциране, например:

     “Така не може да продължава, той отново лъже.”

     “Всички алкохолици са еднакви, винаги са неточни.”

     В интердисциплинарния екип се изразява в постоянни изисквания за “повече твърдост и последователност” и за по-бързо изписване на па­циентите.

     При рецидив или неспазване на договорености се преживява чув­ство за труимф. Често се очакват наказания за “провинилите се” пациенти.

     4. Роляна съучастника

      Възниква от едностранното идентифициране със зависимата част на пациента и неприемането на наличие на здраво, желаещо въздържание ядро.

      Изразява се в приемане на обяснителния модел и поддържане на прекалена близост.

     “И ние пием понякога по чаша вино.”

     “В подобна ситуация и аз бих взел наркотик.”

      В интердисциплинарния тим се изразява в изискване на “по-малко строгост” и “повече разбиране”.

     При рецидив или неспазване на договорености се преживява разочарование.

     За интердисциплинарния терапевтичен екип важат същите принци­пи за поведение, които помагат и на зависимите пациенти при лечението:

 - установяване на реалните факти за зависимия пациент чрез обмен на информация;

 - преодоляване нафеномена“разцепване” и поляризиране;

 - приемане на негативните емоции на пациентите;

 - справяне с чувството на вина;

 - осъзнаване на контрапреноса – съвкупността от афективни, съзна­вани или несъзнавани реакции на терапевта спрямо пациента.

Литература

1. Бауер Э.С., Теоретической биологии, 1935

2. Голдберг Д., Бенджамин С., Крийд Ф., Психиатрия в медицинската практика, ФНП, С. 1997

3. Попов Г., Хаос и ред, или принципа на дозираната нестабилност, С. 1997

4. Скинър Р., Клийз Дж., Семейството и как да оцелеем в него, Отворено общество, С. 1995

5. Фройд З., Отвъд принципа на удоволствието, Наука и изкуство, С. 1992

6. Хофстеде Х., Софтуер на ума, “Класика и стил”ООД, С. 2001

7. Bertalanffy L.v.,Teoretische Biologie,Bd. I, Berlin 1932; Bd.II, Bern 1952

8. Davies J.B., Drugspeak. The Analysis of Drug Discourse, Harwood Academic Publishers, Amsterdam 1997

9. Marks J., The Benzodiazepines, MTP Press Limited, Lankaster 1985

10. Ornstein R., On the Experience of Time, Penguin, Baltimore 1969

11. Zeldin Th., An Intimate History of Humanity, Minerva, London 1995

За авторите:

     Д-р Христо Василев Кожухаров е роден през 1966г. в гр. Варна. Завършва немска езикова гимназия през 1985г., а медицина през 1993г. в Медицински университет – Варна. Придобива специалност Психиатрия през 1997г. През периода юли 1997 – ноември 1998 специализира психотерапия и обща психиатрия в Психиатрична болница в гр. Листал, Швейцария. От 1999г. работи като психиатър в Наркологично отделение към Психиатрична клиника – Варна. През 2000г. завършва курс по Здравен мениджмънт в Медицински университет – Варна. От 2003г. е хоноруван асистент по Психопатология и Стратегии за справяне със зависимостите във Варненски свободен университет. От 2003 до 2005г. е консултант по психиатрия към Регионална Здравна Каса – Варна. През 2008г. завършва сертификационен курс за ръководители на субституиращи и поддържащи програми при зависими пациенти към Националния център за Наркомании – София. През 2010г. защитава научна и образователна степен доктор по медицина ВАК София на тема“Зависимост към хероин. Проучване на ефективността на вътреболничното лечение и последващата динамика на разстройството”.

     От 2010г. провежда обучението по Психиатрия на общопрактикуващите лекари в Медицински университет Варна.

     Д-р Кожухаров е председател на Регионалната организация на Българската психиатрична асоциация от 2000г. Владее немски, английски и руски език.

     Д-р Кожухаров има научни интереси и публикации в областта на зависимостите, психотерапията и общата психиатрия.

Проф. д-р Георги Иванов Попов, д.м.н.

     Роден на 05.05.1946г. в гр. Варна. Завършва медицина във ВМИ – Варна през 1971г. и започва работа като психиатър. В периода 1974-1977г. е завеждащ отделение и главен лекар на Клинична психиатрична болница – Варна. От 1974г.е хоноруван асистент, а от 1978г. – редовен асистент към Катедрата по психиатрия и медицинска психология при ВМИ – Варна. През 1983г. е избран за доцент, а през 2010г. - за професор по Психиатрия. Ръководи университетска клиника по Обща психиатрия и зависимости.

     Придобита специалност по психиатрия през 1975г. През 1983г. за­щитава дисертация на тема “Преживяване на времето при болни от параноидна шизофрения” (д.м.), а през 2009г. дисертация на тема “Времето и про­тивоположностите във феноменологичната психопатология“. (д.м.н.).

     Има над 140 публикации у нас и в чужбина (вкл. 6 монографии, раз­дели в колективни монографии и учебници и др.) и над 60 участия в науч­ни конгреси. Цитиран е в чужди публикации над 70 пъти.

     Основните му научни разработки са в областите на клиничната психопатология и психиатрия, зависимото поведение, психофармакологията, културалната и социалната психология и психопатология, теорията и мето­дологията на психичния живот в интердисциплинарен контекст, времето и пространството в психопатологията.

     Бил е експерт в Съвета на Европа (Страсбург) по злоупотреба с дроги, председател на Асоциацията на Болниците в България и член-наблюдател на Парламентарната асамблея на болниците от Европейския съюз (Брюксел), председател на неправителствени организации в областта на зависимостите, член на АС и Председател на ОС на МУ – Варна, член на БПА, БЛС и Балканската Академия по философия, психиатрия и психоло­гия. Експерт-консултант на UBC - САЩ по оценка на клинично интервю и клинични скали. Член на редколегии на две чуждестранни и три българ­ски списания.