НАМАЛЯВАНЕ НА ВРЕДИТЕ

Виктор Ошятински

Алкохолизмът и намаляването на алкохолните вреди

     Намаляването на вредите е направило голяма кариера по отношение на наркотиците. То е станало една косвена стратегия между прохибиционизма и легализацията на наркотици. Защото вредите, причинявани от употребата на наркотиците, могат да бъдат редуцирани, без да бъдат легализирани. Това беше една от причините за ефикасността на намаляването на вредите като форма на държавна политика спрямо наркотиците - не морализаторска, а насочена към постигането на практически резултати.

     Общите вреди обаче, причинени от употреба на наркотици, а дори несравнимо по-големите вреди свързани със самата нелегалност на наркотиците, са по-малки от вредите, свързани с консумацията на легални субстанции, а особено на никотин и алкохол. Следователно, разширяването на концепцията за намаляване на вредите от тези субстанции изглежда жела­телно. Но такава стъпка предизвиква огромна съпротива и възражание, и то често сред терапевтите и самите непиещи алкохолици.

     Разногласия  около намаляването на вредите

     Алкохолът е законно разрешенасубстанция, с чиято употреба е свързанриск. Нали осъзнаваме, че например ездата или карането на кола също повлича след себе си риск. Но по отношение на алкохола мислим малко   по-различно   отколкото по отношение   на   управляването   на МПС.   Някои   вреди   акцентираме, други пък се опитваме да намалим със съответни правни регулации, но решителното болшинство от тях просто пренебрегваме, тъй като в обществата, които допускат употребата на алкохол, се появява силно културно залъгване по тази тема. Ние по принцип одобряваме - особено сред мъжете - известно разхла-бване на спирачките, както и нарастване на вербалната и физическа агре­сивност след употреба на алкохол.

     Опитите за правна регулация на упротребата на алкохол - като от-страним неуспешните опити за всеобща забрана - се концентрират оби-кновено върху три аспекта:

     - Ограничения на достъпа на алкохол за деца и младежи чрез въвеж-дане - и повдигане - на границата на възрастта, след навършването на която може легално да се пие алко-хол. Такива регулации обаче не ви-наги са спазвани на практика.   

     - Ограничения или абсолютна забрана за управляване на моторни пре­возни средства след употребата на алкохол (макар че често пияните шофьори остават ненаказани или наказателните органи се отнасят сниз­ходително към тях).

      - Забрана за консумация на алкохол на работното място, а особено там, където това може да доведе до злополука.

      Но списъкът на вредите е несравнимо по-дълъг. Ето някои примери:

     - Здравни последици от пиенето. При повечето болести свързани с прекомерната употреба на алкохол - с изключение на цироза на черния дроб - самият факт на злоупотреба често изобщо не е елемент от диагнозата. Много лекари изобщо не питат пациентите си дали и колко пият. А дори в много смъртни случаи като официална причина за смъртта се посочва злополука, инфаркт, увреждане на бъбреците, като се подминава фактът, че непостредствената причина е злоупотребата с алкохол. Също така по принцип се пренебрегва влиянието на пиенето върху общото здравословно и физическо състояние.

      -  Пиенето на работа все още се толерира, ако не води до злополуки.  

      - Одобрява се пиенето като средство за зараждане и подхранване на интерперсонални връзки, особено сред млади хора и в групи с повишен риск.

    - Обикновено се пренебрегва влиянието на злоупотребата с алкохол върху интерперсоналните, а особено партньорски релации.

      - Също така се подценява влиянието на алкохола върху семейството, върху възникването на семейни проблеми, причиняването на страдание на съпрузите и децата, както и върху възникването на други проблеми у децата.

      - Почти не се забелязва влиянието на злоупотребата с алкохол върху влошаване качеството на живот, материалното състояние, спадането на честността и атрофията на духовния живот.

Алкохолизмът като само една от многото вреди

     В тази перспектива алкохолизмът, който вероятно е по-добре забележим, е обаче само една от многото вреди причинявани от злоупотребата или неправилната употреба на алкохол. За разлика от нелегалните наркотици (както и от легалния никотин) повечето от потребителите на алкохол не са зависими от него. Фактът, че болшинството хора пият "нормално" благо­приятства пренебрегването на вредите свързани с употребата на алкохол. Алкохолът се смята за безвреден, с изключение на хората, които са зави­сими от него. По този начин маргинализирането на алкохолиците и подчер­таването на границата между тях и останалите консуматори помага да не се забелязват вредите произтичащи от "нормалното" пиене.

     Маргинализирането на алкохолиците придобива различни форми. Една от тях е осмиването на алкохолиците в селските общности. Подобна роля са играели моралните порицания, оправдавани с обявяване на алкохолизма за грях и проява на слаба воля. Същата функция играе определянето на алкохолизма като психическа болест. Но маргинализирането не е било от полза нито за обществата, нито за самите зависими. Хората, които са искали да им помагат, са се сблъсквали с бариерата на морално осъждане на алко­холиците. Чак сравнително неотдавна се намери начин за помощ благо­дарение на признаването на алкохолизма за болест.

Въздържанието като цел на лечението

     През 40-те години на XX век е настъпил прелом в лечението на алко­холизма. Тази коварна и преди всъщност неизлечима болест е започнала да бъде "опитомявана" благодарение на новия модел на алкохолизма като болест и на основания върху този модел начин на лечение, чийто съществен елемент е абсолютното въздържание на болния. Въздържанието е станало цел на лечението, и то не само в програмите основани върху 12-те Стъпки на Анонимните алкохолици, но също така и при методите, предизвикващи рефлекс на отвращение (т. нар. репулсивна терапия) или при кодирането чрез хипнотични сеанси. Въпреки че някои религиозни и трезвенически движения са продължавали да определят въздържанието на обществото като цел заслужаващ реализация, то медицинският подход се е задоволил с пос-тулата за абсолютното въздържание само в случаите на болните, при същевременно допускане на употребата на алкохол от останалите пълно­летни членове на обществото. Такова отношение към алкохола може лесно да бъде съгласувано с политиката на намаляване на вредите.

     Нещата обаче се усложняват по отношение на теорията и практиката прилагана от Анонимните алкохолици, а също така и в така наречения "Мо­дел Минесота" и изобщо в терапиите възползващи се, съзнателно или не, от 12-те Стъпки на АА. Всички тези модели приемат за съществен елемент на алкохолизма изкривяването на мисловния процес, който у болните се обус-лавя от механизмите на самозаблуда и лъжа. Стъпките: първа, четвърта, осма и десета, служат именно за преодоляване на това залъгване и за учене на алкохолика да започне да вижда действителността по реален, здрав на-чин.

     Опитът е довел Анонимните алкохолици до убеждението, че е трудно да се преодолее заблудата, без да се понесат всички негативни последствия от пиенето. Често това се определя в АА като "изтласкване от дъното". Когато алкохоликът се озове на своето дъно, неговото обкръжение трябва да прес­тане да го защитава, да му позволява да избягва последиците от пиенето си. Без това улесняване алкохоликът няма повече да може да функционира в обществото и ще застане пред избора: трезвеност или окончателно пропадане, понякога дори смърт. Такъв избор улеснява интервенцията, когато трябва дори конфронтативна, както и отношението към алкохолика, което в АА се определя като "твърда любов". От този момент болният може да стане готов да се поддаде на терапия или да участва в AA. C течение на времето това може и да го доведе до коренни промени в начина на пове­дение, мислене и чувстване и до намиране на духовното измерение на жи­вота.

     Този подход се оказа невероятно ефикасен спрямо хиляди алкохолици. Постепенно споделянето на опита от времето на пиянството и трезвеенето с новите участници в движението става един от начините за трайно поддържане на собствената трезвеност.  Много от непиещите алкохолици са из­карали сертификати на терапевти или инструктори и са започнали да работят в областта на лечението на алкохолизма Някои други пък са достигнали до по­стове, които им позволяват да упраж­няват влияние върху политиката в об­ластта на алкохола, или в мащаба на отделните държави, или в международен мащаб. Предложението за намаляване на вредите е изглеждало драстично проти­воречиво на техния опит и убеждения.

     Когато през 80-те години те за пръв път са срещнали понятието намаляване на вредите, те не са могли да го разберат и са се противопоставяли на тази стра­тегия. Идеята хората да се учат да пият по такъв начин, че да избягват неприятните последици, им се е струвала еднозначна със задържането на болния на дъното му. Невъзможно е било тя да се съгласува с целта, каквато е абсолютното въздържание. Дори ако някой от тях е разбирал основателността на намаляването на вредите спря­мо наркоманите, които могат да се заразят с вируса СПИН, то повечето терапевти и трезвени алкохолици са се опасявали, че на алкохолиците тази идея може само да им навреди.

     Намаляването на вредите като вдигане на "дъното"

     Под влияние на личния опит и аз съм споделял тези възгледи и опасения. Изразих ги по време на конференцията за намаляване на вредите, която се състоя през 1995 г. във Флоренция. За щастие, сред слушателите беше Едит С., трезвена алкохоличка, ангажирана в движението за намаляване на вредите причинени от наркотиците. Тя ми каза, без да си играе на дипло­мация: "Слушай бе, умнико. Ти си бил на такова ниво, че под теб е имало още дъно, на което си можел да паднеш, но повечето наши клиенти нямат вече никакво пространство под себе си. Те отдавна са на дъното. Тяхното дъно е смърт. Можем да ги оставим да си изпомрат. Или можем да им помогнем да преживеят." Тя добави, че много от тези, на които тя помага да останат живи, после търсят по-добър живот и пълна трезвеност. Но това не е целта на намаляването на вредите, а допълнителна полза.

     За щастие думите на Едит ме убедиха. Първо по отношение на нарко­тиците, но после също и на алкохола. Защото нали и многото алкохолици нямат вече какво да губят. А нали и те имат право на живот. А ние имаме морален дълг да им помогнем да оцелеят, да живеят - или даже да умрат -достойно и с възможно по-малка доза страдание. Именно затова се стараем да им осигуряваме детоксикация, медицински услуги, а с времето, ако поискат, да ги въвеждаме на трезвения път.

     Днес вярвам, че може - и трябва - да се прави всичко възможно, за да се помага на хората за намаляване на болезнените последици от употребата на алкохол, дори без да очакваме от тях изцяло да престанат да пият. Това се касае специално за хората, които са още в началото на пътя водещ към зависимостта. Едно от действията, които можем да предприемем е осъзна­ването на вредите, причинявани от злоупотребата на алкохол, от хората, които не са зависими. Действията насочени към намаляването на такива вреди могат да предотвратят многобройните обществени щети от пиенето. Те могат също да опазят много хора от навлизане във фазата на хронична зависимост. Оглеждайки се назад, всеки трезвен алкохолик лесно ще види множеството вреди причинени на други хора и на самия себе си в тази ранна фаза на пиенето му. Тези вреди обаче бяха скривани зад самозаблуди, оправдания и обяснения. Тяхното разкриване и говоренето за тях на висок глас би затруднило това залъгване и пренебрегване.

     По този начин стратегията за намаляване на вредите би могла да бъде одобрена също и от трезвеещите алкохолици като несравнимо по-ефикасен начин за предотвратяване на алкохолизма, отколкото беседите, които имат за цел заплашване на младите хора със злото съдържащо се в алкохола. Благодарение на всеобщите програми за намаляване на вредите свързани с употребата на алкохол някои хора никога няма да станат алкохолици, а други ще могат по-бързо да разберат, че имат проблем, и да направят нещо с това.

Други вреди освен алкохолизма

     Важна стъпка по пътя към приемането на политиката за намаляване на вредите е отделянето на вредите произтичащи от употребата на алкохол от самото явление алкохолизъм. Не можем да отъждествяваме такива вреди с алкохолизма, защото той е само една от многото вреди, които могат да по­следват неправилната употреба, злоупотребата и прекалено ранното свиква­не с алкохола. Съществуват много вредни последици от употребата на алко­хол, които не се забелязват или се пренебрегват дори от хората професи­онално занимаващи се с лечението на алкохолизма.

     Всъщност, вредите причинявани от употребата на алкохол от хора, които не са зависими от него, са несравнимо по-големи от вредите възникнали в резултат на алкохолизма, от който страдат около 10% от пиещите (Един от примерите могат да бъдат пътните злополуки или нещастните случаи на работното място, които по-често са причинявани от "нормално" пиещите хора, от колкто от алкохолиците.). Има много сфери, в които огромните вреди могат да се редуцират чрез съответни действия. В областта на про­светата може и трябва да се разпространяват знания за пиенето и после­диците му, в това число също за това, как да се пие безопасно, как да се раз­познават ранните симптоми на алкохолните проблеми и как да се провежда ранната интервенция.  Други възможности са свързани с карането на мото­рни средства, с обучението за действието на психоактивните вещества и из­бора на ефикасни наказания за каране на кола след употреба на алкохол. Много вреди биха могли да се редуцират чрез ограничаването на рекламите, както и чрез решителната и на практика реализирана забрана за продажба на алкохол на непълнолентни. Още по-различни възможности за намаляване на вредите са свързани със семейните отношения, в това число с домашното насилие, а също така и с престъпността и агресията изобщо.

     Всеки трезвеещ алкохолик лесно ще забележи, че този бегло нахвърлен тук списък на областите, в които си струва да развиваме дейността с цел намаляване на вредите, се покрива със сферите на идентифициране на зави­симостта, както и със сферите на интервенция, която има за цел убеждение на алкохолика да започне лечение.

Намаляването на вредите като всестранна стратегия

     Обобщавайки, смятам, че практиката на редуциране на вредите има приложение във всички аспекти на употребата на алкохол.

      Консумацията на алкохол винаги ще ни съпътства, и то на само защото всеобщата й забрана не е възможна и носи повече вреди, отколкото ползи.

     Поне в нашата култура хората ще пият алкохол, тъй като в някои сфери на индивидуалния и обществен живот алкохолът играе положителна роля (напр. ритуалното пиене по случай различни празници и тържества, уме-реното и развлекателно пиене в ком-пания и т.н.). Програмите за намаля-ване на вредите могат да научат по-требителите как да използват алкохо-ла без вреда.

     С употребата на алкохол обаче винаги ще се свързва рискът за зло-употребата му. Следователно, намаля-ването на вредите изглежда нужно, и за да се предотвратява злоупотре-бата, и за да се редуцират вредните й последици. Едно от последствията на злоупотребата е опасността да се попадне в зависимост. Програмите за намаляване на вредите могат да по­могнат за достатъчно ранното забелязване на опасността, за да се пре­дотврати зависимостта.

     Въвеждането на всеобщата употреба на коли е съпътствано с пътни злополуки. Това обаче не означава, че трябва да се забрани употребата на колите. Благодарение на съответни правила ние се стремим към редуциране на вредите свързани с управляването на превозните средства. Някои хора изобщо не бива да карат коли - по здравословни причини или защото предизвикват прекалено много злополуки. Но и това не означава да се забранят колите изобщо. Напротив, ние се стараем да въвеждаме такива принципи и средства, та хората да карат по отговорен и безопасен начин, докато се намерят в ситуация, когато ще трябва да им - и само на тях - се забрани да управляват превозни средства.

(„ArkA, Nr 47, юли 2004)