ТЕРАПЕВТИЧНИТЕ ОБЩНОСТИ

     Когато преди три години заминах на стаж в Терапевтичната общност за ле­чение на наркозависими лица “Тремполин” в Белгия, нямах никаква представа за това, което ме очаква. До този момент моят професионален път беше обвързан с идеите на хуманистичната психология и в практиката си прилагах методите гла­в­но на клиентоцентрираната и когнитивно-поведенческата терапия.

     Тъй като страдам от известна доза перфекционизъм, се постарах да се подгот­вя теоретически: започнах да чета трудове и статии, посветени на ис­то­рия­та и метода на терапевтичните общности, да разговарям с хора, работещи в об­ласт­та на наркозависимостите, да се запознавам с проектите, посветени на тази про­бле­ма­тика в България. Така за първи път се срещнах с  произведенията на M. Kooyman, G. de Leon, E. Broekaert, Cancrini. Останах впечатлена от дългата история на терапевтичните общности, от тяхната еволюция, от погледа върху зависимата личност. Но това, което оказа най-силно влияние върху мен, беше идеята, как личностният потенциал намира условия за развитие чрез помощта на чле­но­ве­те на групата в една “свободна от наркотици”, структурирана среда, как това води до промяна на поведението и как този процес е терапевтичен.

Из историята на терапевтичните общности

     Терминът “терапевтични общности” започва да се използва около Втората световна война от автори като Maxwell Jones и H. Bridger за дефиниране на те­ра­певтичен процес при пациенти с психиатрични проблеми. Оказва се, че строго определените условия, динамиката на отношенията между пациенти с близки проблеми, както и ефектите на групата оказват по-голямо терапевтично влияние, отколкото дотогавашната индивидуална терапия. През 60-те год. този израз започ­ва да се употребява и в САЩ за обозначаване на групов терапевтичен процес при наркозависимите лица.

     С течение на времето се стига до разграничаването на 2 главни течения:

     - първото (Maxwell Jones и H. Bridger) е повлияно от психоанализата и се базира върху идеите за демократична структура в една терапевтична среда

     - второто се отнася до Терапевтичната общност (ТО) без наркотици, из­гра­де­на на йерархичен принцип, която поставя акцент върху взаимопомощта, ен­каунтер-групата и промяната на поведението

     Заедно с това в края на 70-те год. хуманистичният подход (D. Casriel, A. Maslow) обръща голямо внимание на работата с чувствата като начин за при­е­ма­не на миналото и поемане на отговорност “тук и сега”, както и връзката на от­го­вор­ността с основните ценности – уважение, отговорна загриженост, чес­тност.

“Какво не може да бъде променено в ТО”

     Всъщност това е заглавие на един съвместен труд на Broekaert, Kooyman, Ottenberg (“What cannot be changed in a therapeutic community”, 1991). В него се налагат няколко извода, които се превръщат в характерните черти на те­ра­пев­тич­на­та общност като специфичен метод за лечение:

     1.   ТО е среда без наркотици, в която хората със зависимост живеят и ра­бо­тят заедно по един структуриран и организиран начин, като целта на този съв­местен живот е промяна, която да доведе до автономен живот без наркотици в обществото. Тоест ТО е модел на обществото, в който резидентите (нар­ко­за­ви­си­ми­те лица) и терапевтичният екип играят ясни роли, в който строгите правила сти­мулират процеса на промяна на резидентите. Личните усилия, инвестицията в себе си и взаимопомощта са стълбовете на терапевтичния процес. Главните дей­стващи лица в ТО са самите резиденти, чието ежедневие е подчинено на ясен дневен режим и три кардинални правила:

     -      В ТО е забранено използването на психоактивни вещества – нар­ко­ти­ци, алкохол, медикаменти.

     -      В ТО е забранено насилието – вербално и физическо.

     -      В ТО са забранени сексуалните отношения между членовете на общ­ност­та.

     Тези правила осигуряват една безопасна среда на живот, работа и промяна. От друга страна, ежедневието е подчинено на по-малки правила, свързани с жи­во­та в ТО – кой и къде работи, кога се почива, какви са връзките с външния свят и как се осъществяват. Резидентите са разделени на сектори, като всеки сектор има специфични задачи, свързани с изхранването, хигиената, грижата за къщата, в която се живее. Начело на всеки сектор стои отговорник – резидент с по-голям опит, чиято цел е да организира и ръководи функционирането на сектора. Всички отговорници на сектори се подчиняват на координатора на къщата, чиято роля е да координира дейността на секторите и да осъществява връзката между ре­зи­дентите и терапевтичния екип. Тази йерархична структура осигурява задаването на ясни граници, в които всеки резидент упражнява в определен период от пре­стоя си различни роли, научава се да поема отговорност за себе си и другите, да ръ­ководи себе си в условията на междуличностно напрежение и стрес, да де­фи­ни­ра и задоволява адекватно своите потребности, да прилага кодовете на об­щу­ва­не, характерни за опре­де­ле­на­та култура, да повишава тър­пи­мостта си към стре­са, да си из­гради система от ценности, която да превърне в основа на по-на­та­тъш­ните си житейски избори.

     2.   Ролята на екипа, кой­то се състоиот различни спе­ци­а­листи (пси­хо­ло­зи, пе­да­го­зи, со­циални, медицински ра­бот­ни­ци и здравеещи за­ви­си­ми с дъл­га ремисия) е да фа­си­ли­ти­ра взаимодействието ме­ж­ду чле­новете на групата, да су­пер­визира из­пъл­не­ние­то на отговорностите и в ни­ка­какъв случай да не се натоварва със задачи, които мо­гат да бъдат свършени от самите резиденти. Терапевтичната работа се из­вър­шва в различни терапевтични групи, в които ос­новните теми са конфронтиране на нежеланото поведение, чувството на вина, самотата, тъгата, гневът, страхът, междуличностните кон­фли­к­ти. Особено важна е работата, която се извършва върху причините за за­ви­си­мост­та – тук акцентът се поставя върху това, какъв де­фи­цит обслужва веще­ство­то и как той може да бъде преодолян без него.

     Т.е. екипът в една ТО е мултидисциплинарен, като особено важно е при­съствието на т. нар. парапрофесионалисти – здравеещи зависими, които от соб­ствен опит познават проблематиката на зависимостта, преминали са през те­ра­пев­тичната програма и служат за позитивни ролеви модели на резидентите. Самите членовете на терапевтичния екип се подчиняват на важни деонтологични норми и държат сметка за нивото на компетентността си, непрекъснатото си обу­чение и взаимодействието с близиките и семействата на зависимите.

     3.   Резидентите могат да бъдат изгонени от терапевтичната общност при нарушаване на кардиналните правила и неуважение на договора, който под­пис­ват при влизането си в общността.

     4.   Целта на терапията е реинтеграция на зависимия в обществото: всич­ко, което се усвоява в защитените рамки на терапевтичната общност има смисъл, само ако бъде приложено в живата среда на социума – в това число про­фе­сио­нал­на реализация и създаване на семейство. Това е и една от причините престоят в ТО да е достатъчно дълъг – между 12 и 24 месеца, като преминава през различни фази.

     В “Тремполин” тези общи прин­ци­пи на ТО се реализират чрез три фа­зи на терапевтичната програма. В първата фаза – “Прием”, за­ви­си­ми­те пре­сто­я­ват меж­ду 1 и 3 месеца, Оби­кновено ли­цата, които желаят да започнат про­грамата, не са добре мотивирани или по-скоро тяхната мо­ти­вация е вън­шна: смърт на при­я­тел от свръх­доза, натиск на родителите, ли­п­са на па­ри… Една от важните це­ли на пре­стоя в І-та фаза е промяна на та­зи мо­ти­вация във вътрешна, тър­се­не на при­чи­ни­те, защо личността ис­ка да се промени, и акцентиране имен­но вър­ху тях. Обик­но­вено това се случва, ко­гато новоприетият ре­зи­дент бива сърдечно посрещнат, ко­га­то му бъде обърнато специално вни­ма­ние и за­гри­женост, когато се по­чув­ства зна­чим за другите от групата. Малките стъ­пки, които се правят по отно­ше­ние на промяната, са свързани с гри­жа за личната хигиена и личното простран­ство, поемане на малки ангажименти към членовете на групата, учене как да се говори за себе си, дефиниране и споделяне на чувства. Така в течение на един кратък период от време този, който е дошъл от улицата, който използва уличен жаргон и чиято основна грижа е как да намери дрога, се променя в човек, който се грижи за хигиената си, обръща внимание на езика си, доставя радост на чле­но­ве­те на групата и започва да споделя чувствата си. Това се случва благодарение на участието в живота и работата на различните сектори и помощта на групата – всеки член на групата служи като огледало, в което се оглежда новодошлият, огледало, което показва слабите и силните му страни. Негативното поведение се конфронтира и намалява, а позитивното се подкрепя и увеличава. Терапевтич­на­та работа на този етап се състои в диагностициране състоянието на зависимия и в осъзнаването от негова страна, че проблем са не веществата, а причината, поради която те се взимат. За някой, който е прекалено срамежлив и затворен например, работата се състои в това, да се “отвори” към групата, за този, който е гневен и агресивен – да се научи да владее своя гняв.

     По този начин се изпълнява основната цел на І-та фаза – работа с моти­ва­ция­та, учене и изграждане на връзка с фазата на истинската терапевтична общност.

     Във втората фаза (терапевтична общност), в която престоят е между 8 и 10 месеца, се прилага наученото от първата фаза. Обикновено групата в Те­ра­пев­тич­ната общност се оприличава на семейство, в което членовете задоволяват сами своите потребности от всякакво естество и в което по-зрелите членове служат като мо­дел за подражание на мо-малките и незрелите. По време на този преход чле­но­ве­те на групата се на­у­ча­ват да откриват своите лимити и своя потенциал, да осъз­на­ват нуждите си и да ги изразяват по непознат до този мо­мент начин – без ве­ще­ства, и да оси­гу­ря­ват собственото си емоционално и по­веденческо равновесие. Всичко това во­ди до изработване на нов образ за се­бе си и за света, което стои в основата на здравословното поведение.

     Третата фаза – ре­со­циа­ли­за­ция­та, служи като изход от живота в общ­ност­та към живота в обществото. За чо­век, който е живял близо година в един за­тво­рен и защитен свят, незабавният преход би бил твърде шокиращ и дори опасен. Ако в този период резидентът се е променял и “съзрявал”, процесите на промяна в обществото са били много по-бавни и слаби и връщайки се в него, бившият ре­зи­дент рискува силно на­хлу­ва­не на миналото, препятсвия от се­ме­ен, социален или финансов аспект. Ето защо целите на този етап са свързани с от­късване от програмата и постепенна адаптация към социалната реалност, създаване на приятелски кръг, различен от предишния, който се свързва преди всичко с упо­тре­бата, укрепване на връзките със семейството, ръководство на финансите, тър­се­не на работа или подходящо образование, жилище и в крайна сметка намиране на пътя към самостоятелен живот. За всичко това се изискват со­циални умения, ко­ито са обект на работа във фазата на ресоциализацията.

     И през трите фази на терапевтичната програма се разчита на работата със се­мейството на зависимия. Идеята е, че ако семейството е част от проблема на за­ви­симостта, то също е и част от решението на този проблем.

     Именно поради тази причина по време на трите фази се работи със семей­ства­та, като се поставят различни цели: във фаза “Прием: – установяване на от­но­ше­ния на доверие между зависимия и неговото семейство, както и между семей­ството и Терапевтичната общност. Много често семействата, в които има за­ви­сим, са склонни да се откажат от него, след като са опитали всички известни им средства за повлияване и не са успели. Ето защо при влизането в програмата ро­ди­телите се привличат като участници в процеса на промяна на своето дете.

     Във втората фаза работата с родителите включва работа върху проблемите, довели до зависимостта, а в третата – подготовка на семейството да приеме един “нов” член, който има нужда от подкрепа, за да успее.

     Иска ми се накрая да спомена, че европейският модел на терапевтичните общности е факт и в нашата страна. Някои програми развиват класическия мо­дел, други са го пригодили към българската социо-културна реалност. Дневен Цен­тър “Солидарност” например работи от три години в София, като реха­би­ли­та­ционната му програма представлява адаптиран вариант на модела на терапев­тич­ните общности – една “отворена” терапевтична общност, съществуваща в рам­ки­те на дневен център. Една от силните му страни е подкрепата и супервизията от не коя да е терапевтична общност, а именно от “Тремполин”.

     Моят стаж в “Тремполин” ме накара да погледна на зависимите като на хора, които се нуждаят не от отхвърляне и осъждане, както имаме навика да правим в България, а като на хора със силна жажда за живот, достойна за уважение. Оттогава си мисля за това, как отношението ни към зависимостите показва со­циал­ната ни зрялост. Защото ако здравият не покаже уважение, любов и вза­и­мо­по­мощ, то какъв е пътят към оздравяването? И защото, както твърди eдин из­то­чен поет: “нито едно листо не пожълтява без мълчаливото съгласие на цялото дърво”.

Елена Николова