МЯСТОТО НА АА

В ЛЕЧЕБНИТЕ ПРОГРАМИ ЗА ЗАВИСИМИ 

д-р Иван Добринов

ДПБ „Д-р Г. Кисьов” – гр. Раднево

     През последните години в България лавинообразно на­ра­с­тва злоупотребата и оформянето на зависимост към психоак­тив­ни вещества. Особено тревожен е фактът, че обществото ни не е под­готвено да посрещне това предизвикателство. Лаическите представи за болестта, митовете, пренебрежителното отношение, недооценяването на проблема, неадекватните интервенции и на­казателни мерки се ширят дори и в средите на специалистите от помагащите професии, ангажирани в лечението.

     Известно е, че зависимостта е хронично, рецидивиращо, прогресиращо и – ако не се лекува – често смъртоносно за­бо­ля­ва­не. За съжаление, няма проста, бърза и универсална рецепта за най-добрата терапия–за различните етапи са подходящи различ­ни интервенции. Като при всички хронични болести, не е въз­мож­но радикалното и пълно излекуване. Следователно, зависимият трябва да се научи да спазва някои ограниченияи поведенчески правила, а целта на терапевтичните програми е постигането на пълна и продължителна ремисия, в идеалния случай – доживотна. На първо място трябва да се помогне на пациента да приеме бо­лестта, а след това – да живее с нея или въпреки нея.

     Във връзка с реформите напсихиатричната помощ у нас усилено се заговори за биопсихосоциалния модел. Този модел се отнася към заболяването и болестта като към динамичен процес, характеризиращ се с взаимодействието на биологични, психо­ло­гич­ни и социокултурални фактори. Болестта не е единно цяло с една единствена етиология, а е по-скоро процес, причинен от взаимодействието на няколко фактора. Човек може да бъде най-добре разбран като нещо неделимо и цяло, а не когато тялото и психиката му се разглеждат отделно. Така се осигурява балан­си­ра­но интегриране на разнообразния клиничен материал за па­циен­тите, което е необходимо за определяне на ефективни и ико­номически изгодни терапевтични стратегии.

     Болничното лечение обикновено е само част от необ­хо­ди­мите интервенции за един зависим. То трябва да включва изслед­ване, оценка, диагностициране, договаряне. При нужда може да се направи детоксификация. През това време се лекуват и честите органни увреждания. Следващият ключов етап е разработването и прилагането на многоосева стратегия за дългосрочна терапия, рехабилитация и ресоциализация. Съставя се индивидуален ле­че­бен план, който периодично се преосмисля и ревизира. Прео­до­ля­ването на зависимостта и постигането на трайна ремисия е про­дължителен процес и често изисква много периоди на лечение. Постигането на видими и трайни промени както в емоцио­нал­но­то, така и социалното функциониране на индивида изисква до­ста­тъч­но време.

     В българското здравеопазване и в социалните служби все още не е изградена стройна мрежа от структури, които да об­хва­нат огромния спектър проблеми, породени от болестта. Въпреки многото организации и институции, често се работи „на парче”, а това не дава очакваните резултати в дългосрочен план. Най-често държавните болници предлагат детоксификация, след ко­е­то бол­ният се връща в предишната среда и бързо рецидивира. Фи­нан­сирането на лечебни програми е крайно недостатъчно, в някои региони възможности за терапия на практика няма.

     У нас групите за самопомощ и взаимопомощ са слабо по­зна­ти. До голяма степен това е и причината за ред трудности в поддържането на ремисията при вече стабилизираните и на­пус­на­ли стационарните програми болни. Като резултат, огромен брой хора циклират между здравните заведения и общността, а постигнатите по време на лечението резултати бързо се губят.

     Много световноизвестни учени твърдят, че 12-стъпковите програми са едно от най-ефективните средства за поддържане на ремисията при зависими пациенти. Групите за самопомощ могат да допълнят и разширят ефектите от професионалното лечение. В по-напредналите от нас държави повечето терапевтични про­гра­ми за зависими окуражават пациентите си да участват в групи за самопомощ по време и след приключване на формалното ле­че­ние. Те разглеждат трезвеността не като някакво определено съ­сто­яние, а като процес – най-често продължителен, основаващ се на себепромяна, промяна на ценностната система и начина на живот.

     Идеята за АА е възникнала през юни 1935 г. в САЩ, в Акрон, щата Охайо, по време на разговор между един бизнесмен от Ню Йорк – Бил У., и един лекар от Акрон – д-р Боб С. Голяма помощ им оказал и д-р У. Силкуърт, специалист по проблемите на алкохолизма от Ню Йорк. АА са открили по метода на пробите и грешките, че алкохолизмът не е грях, нито болест на волята. Те са се убедили, че алкохолизмът не е само физическа зависимост към алкохол, но също така и болест на мисленето и чувствата, срещу която ефикасно могат да помогнат обучително-терапев­тич­ните методи и духовното развитие. Най-точно същността на програмата се определя така:

     „Анонимни алкохолици е братство на мъже и жени, които споделят помежду си своя опит, сила и надежда, за да разрешат общия си проблем и да помогнат на други да се възстановят от алкохолизма. Единственото изискване за членство е желанието да се спре пиенето. Няма такси или вноски за членуване в АА; ние се издържаме сами чрез собствените си волни дарения. АА не е свър­за­но с каквато и да е секта, религия, политика, организация или институция; не желае да се включва в обществени спорове; не подкрепя и не се противопоставя на каквито и да е каузи. Глав­на­та ни цел е да останем трезви и да помогнем на други алкохолици да достигнат до трезвост.” (А.А. Grapevine)

     Програмата на 12-те стъпки на АА определя посоката и етапите на процеса на лична промяна. Протичането на този про­цес се доближава до динамиката на процеса на психотерапия и по­добно на нея, прави възможно премахването на симптомите на бо­лестта чрез психологични средства и постигането на полезни промени в здравословното състояние и в поведението. Програ­ма­та на 12-те стъпки е привлекателна заради това, че в нея успешно са съчетани няколко на пръв поглед противоположни елемента:

   - демократичен организационен модел с ритуално спаз­ва­не на програмата;

    - приемане на безсилието със силно изискване за активна отговорност и ангажираност в процеса на промяна;

   - наблягане върху духовността с отхвърляне на рели­гиоз­ния догматизъм;

   - подчертаване на значението на исконните ценности (грижа за другите, общност, даване) и съвременна отвореност и приемане;

   - модел на болестта, който изключва излекуване, но съ­ще­временно гарантира възможност за овладяване на неиз­ле­чи­мата болест.

    Основен принцип на АА е анонимността. Тя предотвратява естествения стремеж на някои членове да изпъкнат сред при­я­те­лите си или пред обществеността. Смирението, изразено чрез ано­нимността, е най-добрата защита на движението „Анонимни ал­ко­холици”. Така се отстоява правилото да се поставят принципите пред личните амбиции и интереси. Популяризирането на дей­ност­та става като стриктно се спазват определени ограничения. Най-ефективни са откритите сбирки, на които могат да при­състват всички желаещи. Хора от групите могат да говорят пред обществени организации, църковни групи и медицински дру­же­ства, с условието да не се споменават имена и да не се публикуват снимки.

     АА не търсят източниците на болестта, не питат защо ня­кой пие, не извършват операции, не предписват медикаменти. Те не обещават излекуване на болния чрез някого или нещо, дошло отвън. За тях болният е субект на лечението – не лекарят ще тряб­ва да го поправя, а той самият трябва да промени себе си, като ле­карят или терапевтът трябва да му помага в това. Естествено, медицинските средства и методи са задължителни при опре­де­ле­ни етапи на лечение: за детоксификация, за овладяване на делир, припадъци, психотични разстройства, депресия и др., както и за многобройните телесни болести, съпътстващи алкохолизма.

     За популяризирането на АА основна роля изиграла една изключителна книга, станала емблематична за обществото на Анонимните алкохолици. Наричат я „Голямата книга”. Първото издание излиза в далечната 1939 г. През следващите шестнадесет години са произведени над 300 000 копия. Второто издание е през 1955 г. в тираж 1 150 000 копия. Третото е през 1976 г., броят на копията надхвърля 19 550 000 (общо във всички формати). През 2001 г. излиза нейното Четвърто издание. Сега може да бъде намерена на много места и в интернет. Тъй като та­зи книга е станала основна за АА и е помогнала на милиони ал­ко­хо­лици по целия свят да се възстановят след тази коварна болест, радикални промени в нейното съдържание не се правят, а само се допълва с нови истории и идеи.

     Някои специалисти залитат в опитите си да постигнат кон­тролирано пиене и да върнат „волята да не пие” при своите па­циен­ти чрез различни методи. АА смятат, че няма начин да се възвърне контролът върху пиенето, а подобни усилия не помагат на болния да промени себе си. Всеки алкохолик мечтае да си въз­върне контролираното пиене. Условието за оздравяване е точно обратното – да признае, че няма начин да се възвърне контролът. Вместо въпроса „Защо пие?”, АА се съсредоточават над „Какво да направи, за да не пие?”.

     Хората, които за първи път чуват за програмата АА, често изпитват недоверие и съмнения. Разбиранията за духовност и висша сила в повечето случаи са чужди на пиещия алкохолик, те са много различни при всеки зависим. Въпреки честите не­об­осно­вани нападки на тази тема, АА не е религиозна организация. В гру­пите могат да се срещнат хора, изповядващи различни религии, атеисти и агностици. Джеф Броновски, духовен съветник в центъра за възстановяване „Хейзълден” в САЩ, дефинира раз­ли­ката. Той пише: „Религията е доктрина, догма и теология; ду­хов­ност­та е любов, грижа и опора.”

     Проблем на всеки алкохолик е емоционалната незрялост, неумението да се справя със собствените си чувства, с отно­ше­ния­та си с другите хора. Алкохолът е, от своя страна, деструктивно средство за справяне с живота. Спирането на пиенето само по себе си не решава проблемите на болния, то почти неизбежно е по­след­вано от поредния запой. Стабилната ремисия изисква нещо по­вече от въздържание. За да се постигне, е нужно човек да ра­боти активно за промяна на самия себе си, за емоционално съзря­ване,за цялостна промяна на стила на живот, начините на пове­дение, целите, ценностите. Програма за такава промяна съ­дър­жат 12-те стъпки на АА.

     Към момента в света по програмата на АА се възста­но­вя­ват над 1 500 000 души в повече от 250 държави, в които се про­веждат приблизително 100 000 сбирки седмично. Има и други про­грами, основани на модела „12 стъпки”, по които успешно се въз­ста­но­вя­ват още толкова души.

     Голямо значение за последвалата популяризация на про­гра­мата и развитието на включените в нея психологически кон­цеп­ции са имали движенията „Ал-атин”, „Ал-Анон” и „Възрастните деца на алкохолици”, обединяващи всички, които живеят или са израстнали в семейства на алкохолици и други неблагополучни семейства. Всички тези хора се отличават с една специфичност в личните проблеми, които впоследствие са послужили за основа при фор­ми­рането на различни зависимости. Програмата „Два­на­де­сет стъпки” започнала да се прилага и при решението на конкретни проблеми от друго естество, например – преяждане, сексуална зависимост, анорексия, стремеж към трупане на пари, хазарт и др.

     В края на 70-те години започват да се появяват все повече групи на „Анонимните алкохолици”, а малко по-късно и „Ано­ним­ните наркомани”. В тези години движенията силно се разраснали и укрепнали. На събиранията на тези групи може да присъства всеки, който мисли, че има проблем с алкохола и наркотиците. Роднините на тези хора, а също и техните приятели и всички, които ги интересува този проблем, могат да посещават така на­ре­че­ните открити сбирки на групите. Много е важно близките на за­ви­симите сами да започнат да работят в специалните групи за вза­имопомощ. В различни градове в днешно време се създават групи за взаимопомощ от самите родители, понеже и при тях има много проблеми, които не могат да решат сами. При това много от тези проблеми са се явили в самото им детство, много преди те да се появят при другите членове на семейството. Те разбират, че се нуждаят от помощ не по-малко отколкото другите, и че трябва да се замислят над своя живот и да започнат да реагират по нов начин на събитията в него. За това им помага събраният вече опит от групите на „Анонимните наркомани” и „Анонимните алкохолици”. Създаденото от тях движение, а също така и поя­ви­ло­то се по-късно движение на близките на наркоманите, което се нарича „Нар-Анон”, се явява най-ефикасното средство за излизане от задънената улица, в която са се оказали всички членове на семейството.

     Дългогодишният опит на АА показва, че най-успешният метод е сътрудничеството на АА с професионалистите от здрав­ни­те служби: с лекарите, с психиатрите, с психолозите, меди-цин­ски­те сестри, социалните работници, с работещите в спешните центрове и други медицински служби. Това сътрудничество е най-съществената характеристика на съвременните центрове за лечение на алкохолизма по света. Там представителите на много специалности работят съгласувано, като се стараят да помогнат на зависимите да променят самите себе си. Най-добрата формула за нашите пациенти е сътрудничеството, съдействието и вза­им­ното допълване на професионалната помощ и взаимопомощта. Най-опасни и най-вредни за пациентите са съперничеството и бор­бата между тези две направления, които имат всъщност еднакви цели и еднакви ценности, а се различават само по обсег на действията и по методология.

     В средата на ХХ век в щата Минесота в САЩ започва изграждането на модел за професионална помощ, включващ мно­го елементи от програмата АА и основан на стриктното парт­ньор­ство и сътрудничество с движението за взаимопомощ на алко­хо­лиците и съзависимите членове на семействата им. В този модел се използват постоянно обновявани психиатрични, пси­хо­ло­ги­чес­ки и педагогически знания, както и широк спектър от психо­те­ра­пев­тични умения. Моделът е наречен „Минесота”. Новата кон­цеп­ция, заложена в него, разглежда зависимостта като първична бо­лест, а не като симптом на друго, дълбоко скрито разстройство. Акцентът се премества от етиологията на болестта, т. е. зани­ма­ва­не­то с нейните неизвестни причини, върху търсенето на методи за отстраняване на патологичните форми на поведение и показване на пътя, водещ към пълноценна ремисия – трезв живот без ал­кохол. Другият голям принос на Модела „Минесота” е добавянето към био-психо-социалната концепция на един важен елемент: дъл­бо­кото уважение към духовното развитие, което се превръща в стимулираща и поддържаща сила за освобождаване от зави­си­мост­та. Терапевтите разбрали какво огромно значение има уча­стието и ангажираността на пациента в процеса на оздравяване. Така в лечебните програми започнали да формират мулти­дис­ци­плинарен екип, включващ специалисти от различни области: ле­кари, медицински сестри, психолози, социални работници, ду­хов­ни съветници. За първи път до редовната работа с пациентите би­ли допуснати непиещи алкохолици, преминали специално обуче­ние и достигнали поне двегодишен непрекъснат стаж на трез­ве­ност. През 1954 г. тази специалност била призната официално и включена в класификатора на професиите в щата Минесота, а ня­колко години по-късно – във всички американски щати и Ка­на­да. Доброволци от АА поели ролята на свързващо звено между болничните отделения и общността на АА. Те идвали на срещи с ле­жащи пациенти, водели ги на сбирки, споделяли своя опит с тях. Лечебният център представлявал терапевтично общество, в което персоналът не трябвало да се противопоставя на пациен­ти­те, а да им сътрудничи. Поощрявала се максималната откро­ве­ност в общуването, при строго определени правила за кон­фи­ден­циал­ност и анонимност. От средата на миналия век в програмите за лечение на алкохолици в минесотските центрове се появил просветителски елемент, основаващ се на про­веж­да­не­то на раз­го­вори с активно участие на пациентите. Препоръчвало се и чете­не­то – индивидуално или в група – на подбрани книги. Това било ин­спирирано от серия статии на Реймонд Маккарти, публикувани през 1941 г. в QuarterlyJournalofAlcoholStudies. Моделът „Ми­не­со­та” е еволюирал през последните години, заедно с развитието на психологичните и психиатрични знания и на­тру­па­ния кли­ни­чен опит.

     В България първата сбирка на АА се е състояла на 05.12.1989 г. Групи АА вече функционират и в София, Варна, Бур­гас, Стара Загора и Раднево. Появиха се и български форуми на АА в интернет, където зависимите могат да общуват. Организират се виртуални сбирки. Нараства нуждата от подобрена координация между институциите – болници, затвори, дневни центрове и гру­пи­те АА извън тях. В това отношение опитът на групата АА в ДПБ-Раднево е изключително ценен.

     Ако лечебните програми за зависими са крайно не­до­ста­тъчни като брой и качество, то службите, подпомагащи близките на болните, на практика почти липсват. На много места хората за­почват да се самоорганизират, така възникнаха някои от най-ефективно работещите сдружения. Ето няколко адреса в интер­нет, където можете да намерите ценна информация: 

     Ал-анон – сайт за семейства и близки на алкохолици

http://alanon.dir.bg/

     Сайт за синдрома Възрастни деца на алкохолици

http://vda.dir.bg/ 

     Сдружение „Майки срещу дрогата” – гр.Пловдив

http://antidrugbg.com/ 

     Организирането на групи за самопомощ и взаимопомощ в България среща някои специфични затруднения, обусловени от нашите традиции, както и от духовната криза през годините на преход. В условията на недоимък, загуба на ценности и трайно насадени консуматорски тенденции, темата за духовно из­рас­тва­не често остава на заден план. Много от потенциалните членове на групите в началото са подозрителни, страхуват се да не бъдат манипулирани, злепоставени или унизени. Някои от терапевтите нямат информация за принципите на функциониране на АА, или ги възприемат като потенциални конкуренти. Въпреки всичко това за АА вече се говори по-открито, броят на групите расте, много хора достигат дългогодишна трезвеност чрез работа по програмата.

     Надеждата ни е в България да се създават все повече та­ки­ва групи и нашите пациенти, след изписване от болница, да могат да ги посещават по местата, където живеят и работят.